Cancers du col invasifs débutants vers une désescalade chirurgicale ?

Jean-Luc MERGUIJean-Luc MERGUI

Le dépistage du cancer du col permet de découvrir parfois des stades précoces du cancer du col depuis les carcinomes micro-invasifs de stade 1A2, jusqu'aux cancers invasifs de petite taille. Ces lésions sont parfois mises en évidence sur des pièces de conisations. Se pose dès lors de le problème de leur prise en charge chirurgicale qui consiste traditionnellement en la réalisation d'une hystérectomie radicale élargie aux paramètres associés à un curage ganglionnaire pelvien.

Les auteurs de cette étude aux USA, ont ici tenté d'étudier le risque d'atteinte paramétriale dans le but d'éviter si possible un geste d'élargissement aux paramètres qui n'est pas anodin et parfois inutile en l'absence d'atteinte histologique.

Il s'agit d'une étude rétrospective sur 267 patientes présentant des cancers invasifs de stade IA2 à IIA, l'incidence globale de l'atteinte paramétriale était ici de 15.7 %, mais seulement de 7.5  % parmi les patientes ayant bénéficié d'une conisation diagnostique. Le risque d'atteinte paramétriale n'était corrélé ni à la taille tumorale, au stade, à la nature ou grade histologique de la lésion, mais en revanche en présence d'envahissement des espaces lympho-vasculaires sur la pièce de conisation  l'atteinte passe de 29.4 % à 77.8 %, de même en cas de métastases ganglionnaires l'atteinte passe de 8.3  %  en cas de ganglions négatifs à 66.7 %, en revanche l'atteinte des berges, la taille tumorale ou la profondeur de l'invasion n'étaient pas des facteurs prédictifs suffisants et significatifs dans cette étude, les auteurs suggèrent donc dans les lésions de petite taille peut être d'évaluer plus précisément les facteurs pronostiques histologiques de la lésion par une conisation qui serait non plus diagnostique mais pronostique afin de ne réserver les hystérectomie élargies aux patientes à risque d'atteinte paramétriale.

D'autres études antérieures avaient également insisté sur la rareté de l'atteinte paramétriale. En effet sur 565 patientes présentant un stade précoce seules 4.25 % d'entre elles présentaient une atteinte paramétriale avec une association significative en cas d'atteinte des espaces lympho-vasculaires, d'une taille tumorale supérieure à 20mm pouvant justifier des lors un geste radical que l'on pourrait éviter dans les autres cas.

En France, une étude sur la possibilité d'éviter l'élargissement est en cours et permettra peut-être dans l'avenir de simplifier la prise en charge chirurgicale dans les formes limitées ou débutantes.

La place d'une conisation "pronostique" pourrait peut être s'avérer utile dans la sélection des patientes même si le diagnostique d'invasion est apporté par une simple biopsie ?

Références 
Gynecol Oncol. 2016 Nov 21. pii: S0090-8258(16)31598-0. doi: 0.1016/j.ygyno.2016.11.029.
Less radical surgery for early-stage cervical cancer: Can conization specimens help identify patients at low risk for parametrial involvement?
Smith B1, McCann GA2, Phillips G3, Backes FJ1, O'Malley DM1, Cohn DE1, Fowler JM1, Copeland LJ1, Salani R4.
Oncol Res Treat. 2016;39(7-8):432-8. doi: 10.1159/000447335. Epub 2016 Jun 29.
Risk Factors for Parametrial Involvement in Early-Stage Cervical Cancer and Identification of Patients Suitable for Less Radical Surgery.
Jiamset I1, Hanprasertpong J.

 

Date de mise à jour : 15/12/2016

 
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