A la demande de la Direction Générale de la santé, la HAS a constitué un groupe de travail afin de donner un avis sur le DPNI pour la trisomie 21 : performance du test, mise en place dans la stratégie de dépistage de la trisomie 21, conditions de mise en œuvre et aspects éthiques.

La demande de la DGS ne concernait que la trisomie 21 et pas les autres aneuploïdies, notamment les trisomies 13 et 18.

Concernant les performances du test DPNI, une étude exhaustive de l’abondante littérature sur le sujet a confirmé l’efficacité du test avec un taux de détection supérieur à 99%, un taux de faux positif inférieur à 1% et un taux d’échec variant entre 0 et 5% (taux plus faible en cas de deuxième prélèvement).

Cette première partie était nécessaire avant d’aller plus loin dans l’analyse, dans l’optique de proposer une prise en charge de cet examen par l’assurance maladie.

La HAS insiste dans cet avis sur les aspects suivants :

• Le DPNI ne remplace pas le caryotype fœtal pour la confirmation de la trisomie 21 fœtale
• Le dépistage du 1^er trimestre par le calcul de risque à partir des marqueurs sériques maternels et la mesure de la clarté nucale (dépistage combiné du 1^er trimestre) reste la procédure standard
• L’accès de toutes les femmes à une échographie biométrique et morphologique réalisée entre 11+0 et 13+6 semaines d’aménorrhée, doit être garanti

Concernant la place du DPNI dans la stratégie de dépistage de la trisomie 21, la HAS recommande que :

• Le DPNI soit proposé à toutes les femmes enceintes dont le risque calculé à partir des marqueurs sériques maternels est compris entre 1/50 et 1/1000
• La possibilité d’un caryotype fœtal d’emblée soit proposé à toutes les femmes dont le risque calculé à partir des marqueurs sériques maternels est supérieur à 1/50, avec la possibilité de réaliser un DPNI avant le prélèvement invasif si la patiente le souhaite.

Le groupe d’experts insiste sur le fait que l’intégration du DPNI dans cette stratégie ne doit pas remettre pas en question la proposition d’un caryotype d’emblée, et/ou d’une analyse chromosomique sur puce à ADN en cas de clarté nucale supérieur ou égale à 3,5mm (ou >99^ème percentile) ou en cas d’autres signes d’appel échographique.

La HAS précise que le DPNI permettra d’améliorer le taux de détection de la trisomie 21 fœtale en limitant le nombre de prélèvement invasif, mais que cela impliquera en l’état actuel du coût du test, la nécessité d’allocation supplémentaire par rapport à la stratégie actuelle.

Concernant les conditions de mise en œuvre et les aspects éthiques, la HAS recommande :

• Que la mise en place de ce dépistage se fasse dans un contexte d’assurance qualité en lien avec l’accréditation des laboratoires de biologie médicale, permettant de définir des critères de performance minimale
• Que les femmes enceintes aient une information très claire (consentement éclairé) dès la première consultation leurs permettant de connaître les différentes possibilités et étapes du dépistage de la trisomie 21 et qu’elles aient un temps de réflexion suffisant pour prendre leurs décisions. Ces informations doivent permettre aux femmes de connaître les avantages et inconvénients de différents tests, ainsi que leurs limites
• Que dans le cas où deux DPNI consécutifs ne permettraient pas de rendre un résultat, la patiente puisse avoir accès à une prise en charge par l’assurance maladie d’un caryotype si le risque calculé par les marqueurs sériques maternels (dépistage combiné) est supérieur à 1/1000.
• Que les femmes enceintes aient une information claire sur ce qu’est la trisomie 21, sur les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et sur les aides apportées aux familles.

Concernant les conditions de suivi et d’évaluation, la HAS insiste sur le fait :

• Que soit organisé un suivi en situation réelle de l’utilisation du test et des performances de la procédure, notamment en terme de pertes fœtales évitées, d’anxiété des femmes enceintes
• Que soit réévaluée cette procédure de dépistage de la trisomie 21 à courte échéance (3 ans)
• Que soit associée à cette réévaluation, l’évaluation du dépistage prénatal des autres aneuploïdies et microdélétions.

Conclusion

Les recommandations de la HAS sont une première étape avant discussion au sein de la commission de nomenclature des actes de biologie médicale permettant de définir un coût, pour que ce test soit pris en charge par l’assurance maladie.

La prise en charge de ce test nécessitera également une modification de l’arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonne pratique en matière de dépistage prénatal.

Au vu des performances de ce test et de ce qu’il peut apporter aux femmes enceintes en terme d’efficacité de dépistage de la trisomie 21 en diminuant les risques des prélèvements invasifs, il est souhaitable que les étapes suivantes, permettant une prise en charge par l’assurance maladie, ne tardent pas.