Les femmes traitées pour une lésion intraepitheliale de haut grade du col utérin restent exposées a un risque plus important de cancers et de lésions précancereuses HPV induits

Auteurs : Yolaine JOUEIDI, Krystel NYANGOH-TIMOH, Vincent LAVOUE, Jean LEVÊQUE

Cette étude hollandaise [1] en population (sujets extraits du registre national cyto et histopathologique des Pays Bas)  a comparé le devenir des femmes traitées d'une lésion CIN 3 entre 1990 et 2010 (n = 89 018, 1 261 804 personnes an) à un groupe contrôle apparié (des femmes ayant été traitées d'un naevus bénin sans avoir eu de pathologie cervicale, (n = 89 018, 1 262 998 personnes an)) en s'intéressant à la survenue de lésions précancéreuses (classées en CIN1 + 2 = CIN de bas grade, et CIN3 = lésions de haut grade) et cancéreuses HPV induites au niveau ORL et ano-génital (vulve - vagin – anus). Les patientes présentant une autre lésion HPV induite ou des lésions vulvaires non HPV induites étaient exclues de l'étude. L'âge moyen des patientes était de 35 ans (cas) et 36 ans (témoins). Le suivi a été analysé sur 25 ans (suivi moyen de 14 ans (4 à 25 ans)), avec des clusters de 5 ans et aussi selon l'âge de survenue des lésions.

La survenue de lésions ORL et anogénitales est bien supérieure chez les patientes antérieurement traitées : 299 cancers invasifs et 634 cas de lésions prémalignes versus 48 et 50 respectivement dans le groupe contrôle.
L'importance du nombre de patientes recrutées et la durée importante de suivi ont permis une analyse fine des résultats selon 3 paramètres, en nous concentrant sur les lésions ano-génitales (les lésions ORL étant d'analyse plus délicate en raison de l'absence d'états prémalins définis et de leur fréquence moindre chez la femme) : 

(a) selon le siège des lésions (exprimé en ratio de taux d'incidence) : 

Siège /

Ratio de Taux d'Incidence [95% IC]

Lésions invasives

Lésions pré-malignes

Vagin

86,06

[11,99-618,08]

25,65

[10,5-62,69]

Vulve

4,97

[3,26-7,57]

66

[9,69-19,25]

ORL

5,51

[1,22-24,84]

NA

 

Anus

3,85

[2,32-6,37]

6,68

[3,64-12,25]

TOUTES LOCALISATIONS

6,24

[4,60-8,46]

9,68

[7,77-12,05]

(b) selon le temps de suivi : on observe :

  • -    que le risque de lésions extra-cervicales culmine les 10 premières années du suivi (Ratio de Taux d'Incidence à 5-9 ans toutes lésions et toutes localisations confondues = 12,89 [95% IC : 6,98-23,81])
  • -    puis amorce une diminution progressive avec le temps avec toutefois une persistance à 20 ans de l'augmentation relative du risque (Ratio de Taux d'Incidence à 20 ans toutes lésions et toutes localisations confondues = 2,57 [95% IC : 1,38-5,18])

(c)  selon l'âge de survenue de la CIN3 : le risque est d'autant plus important que l'âge de survenue de la lésion CIN3 est bas (Ratio de Taux d'Incidence si CIN3 avant 30 ans > 30) mais entre 30 et 49 ans le Ratio de Taux d'Incidence reste élevé (toutes lésions et toutes localisations confondues = 13,62 [95% IC : 9,67-19,01]).

Commentaires

Nos voisins hollandais ont un registre des lésions cervicales ce qui paraît bien utile (…) et savent
l'exploiter de manière pertinente : le risque de lésions invasives et extracervicales après traitement d'un CIN3 est connu [2-4] mais les données manquaient quant au risque selon la nature de la lésion (pré-maligne en particulier), le temps depuis le traitement de la lésion CIN3 et la localisation.
Au vu des résultats des auteurs deux conclusions se dégagent :

  • le risque de lésions ano-génitales est majeur les premières années du suivi, mais reste élevé jusqu'à 20 ans : le suivi clinique post conisation pour CIN3 doit comprendre au minimum associé au suivi cervical un examen vulvaire et vaginal (sous colposcopie) et anal (en sachant la possibilité d'effectuer des frottis anaux, une recherche virologique dans ces localisations et l'anuscopie identique dans sa méthode (acide acétique) bien que plus difficile que la colposcopie ; ceci doit impérativement être expliqué aux patientes car l'expérience montre que l'observance au suivi s'émousse rapidement et puissamment avec le temps [5],
     
  • la prévention primaire par la vaccination prophylactique (en particulier avec le nouveau vaccin nonavalent) trouve là un bénéfice indiscutable par rapport à la prévention secondaire qui certes permet d'éviter des cancers invasifs du col utérin par le traitement des CIN de haut grade (dont on connaît les conséquences obstétricales) mais n'agit pas sur l'HPV causal : nous avons là une raison supplémentaire pour proposer la vaccination chez la toute jeune femme selon nos recommandations, mais aussi une piste potentielle pour poursuivre les premiers essais de vaccination prophylactique chez les patientes déjà traitées [6].

En conclusion, nul doute que les experts pilotant les futures recommandations du groupe de travail mandaté par l'INCa sur le suivi post traitement des CIN3 intègre cet article à leurs réflexions.

Références

[1] Ebisch RMF, Rutten DWE, IntHout J, Melchers WJG, Massuger L, Bulten J, et al. Long-Lasting Increased Risk of Human Papillomavirus-Related Carcinomas and Premalignancies After Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3: A Population-Based Cohort Study. J Clin Oncol. 2017;35:2542-50.
[2] Edgren G, Sparen P. Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol. 2007;8:311-6.
[3] Jones RW, Baranyai J, Stables S. Trends in squamous cell carcinoma of the vulva: the influence of vulvar intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1997;90:448-52.
[4] Strander B, Andersson-Ellstrom A, Milsom I, Sparen P. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ. 2007;335:1077.
[5] Barken SS, Lynge E, Andersen ES, Rebolj M. Long-term adherence to follow-up after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: nationwide population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:852-7.
[6] Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Perez G, Ault KA, et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ. 2012;344:e1401.