Peut-on conserver la plaque aréolo-mamelonnaire lors d’une mastectomie avec conservation de l’étui cutané pour indication thérapeutique ?

Emmanuel BARRANGEREmmanuel BARRANGER

Depuis le 19ème siècle où la mastectomie radicale selon Halsted était le standard du traitement chirurgical du cancer du sein, les modalités de prise en charge du cancer du sein se sont considérablement modifiées vers un traitement moins agressif et plus personnalisé. Ainsi, la chirurgie conservatrice du sein suivie de radiothérapie a remplacé la mastectomie radicale (MR) au cours des années 80 garantissant un contrôle local acceptable et une survie équivalente.

Récemment, grâce à une plus grande accessibilité aux techniques de reconstruction, à l’amélioration de la survie et sous la « pression » des patientes désireuses de conserver légitimement une qualité de vie confortable, la mastectomie avec conservation de l’étui cutané ou skin-sparing mastectomy (SSM) qui s’accompagne d’une reconstruction mammaire immédiate (RMI) s’est rapidement développée depuis une vingtaine d’année. En 1998 cette chirurgie conservant la peau s’est étendue à la conservation de la PAM offrant un nouvel avantage esthétique et une meilleure acceptabilité de la chirurgie radicale.

Cette technique de conservation de l’étui cutané avec conservation de la PAM (nipple-sparing mastectomy [NSM]) associée à une RMI pose cependant des questions légitimes de sécurité oncologique qui ont fait l’objet d’une présentation lors des RPC de Nice-Saint Paul en 2015 afin de préciser les possibles indications.

Initialement les indications de la NSM restaient marginales, réalisées essentiellement dans le cadre de la mastectomie prophylactique ou de « lésions à risque » carcinologique. Progressivement, les indications se sont étendues aux carcinomes canalaires in situ (CCIS) et aux lésions infiltrantes sans consensus quant aux indications. Ainsi, aux USA, la NSM a progressé de 202% entre 2005 et 2009, liée en grande partie à l’accroissement des mastectomies prophylactiques mais pas uniquement. En France par contre, la conservation de la PAM en cas de cancer du sein est encore peu réalisée. Cependant, cette question devient légitime à une époque de désescalade chirurgicale et face à demande croissante des femmes de traitement radical même en cas de cancer du sein accessible à une chirurgie conservatrice.  

La première inquiétude en cas de conservation de la PAM est l’envahissement « occulte » de celle-ci. Dans une revue récente de la littérature incluant 27 études avec 10 249 cas, Feron et al (1) ont observé un taux global d’envahissement « occulte » de la PAM de 11,5% (0-53%) (5). Le principal facteur de risque observé était la courte distance « lésion-PAM » (< 1cm). Il est donc indispensable de limiter les éventuelles indications à une (ou des lésions) situées à distance de celle-ci. L’IRM préopératoire associée à l’imagerie conventionnelle et l’examen clinique peut constituer un examen utile pour estimer cette distance lésion-PAM et participer ainsi à mieux sélectionner les patientes éligibles à une NSM. L’incidence d’envahissement de la PAM varie également avec la taille de la tumeur, la localisation et le nombre de tumeur. Pour Feron et al (1), le risque d’atteinte de la PAM était de 9,8% pour les tumeurs de moins de 2 cm et de 13,3% pour les tumeurs entre 2 et 5 cm. Le risque d’atteinte de la PAM était de 35,2% pour les tumeurs centrales contre 9,7% pour les tumeurs périphériques. Les tumeurs multicentriques sont aussi à risque plus importantes d’atteinte de la PAM (29% versus 12,4% en cas de tumeur unifocale). D’autres facteurs tels que l’envahissement ganglionnaire, la présence d’embols, une surexpression HER2, un grade élevé et une absence d’expression des récepteurs hormonaux ont été associés à un risque significatif d’atteinte de la PAM.

Malgré ce risque réel d’envahissement « occulte » de la PAM qui peut immédiatement être corrigé par une reprise chirurgicale, le taux de récidive locale (RL) reste faible et non significativement supérieur à celui de la chirurgie conservatrice ni même de la MR. Ainsi, Fisher et al (2) ont analysé, dans le cadre d’une étude multicentrique (NSABP-B06), à partir d’une série de 1851 patientes présentant un cancer du sein de stade I et II traitées entre 1976 et 1984, le taux de RL après MR, tumorectomie seule ou tumorectomie associée à une radiothérapie. Ce taux de RL à 5 ans de la MR était de 8% et celui de la chirurgie conservatrice (associée à la radiothérapie) de 14,3%.

Même si aucun essai randomisé, constituant le plus haut niveau de preuve, comparant cette technique avec la MR en termes de RL et de conséquence sur la survie n’a été publié nous disposons de méta-analyses et de suffisamment d’études afin d’évaluer la fiabilité carcinologique de ce geste technique. Certaines séries regroupent plus de 500 patientes avec un recul moyen pour une d’elle de 13 ans. Ces études présentent il est vrai des hétérogénéités dans les critères d’inclusion en mélangeant pour certaines les indications prophylactiques et thérapeutiques, et pour ces dernières les carcinomes invasifs avec les carcinomes in situ. La plus récente méta-analyse (3) a analysé en 2015, 20 articles publiés entre 2006 et 2014 comprenant 2207 patientes. Le suivi médian variait de 25 à 101 mois (8 ans). En prenant en compte les études comparant la NSM avec la SSM/MR, il n’a pas été montré de risque significativement plus élevé pour la survie globale (SG), ni pour la survie sans récidive (SSR) et ni pour la RL après NSM. Ces résultats étaient identiques en ne sélectionnant que les études ayant un recul supérieur à 5 ans. Les taux de SG, SSR, RL et récidive de la PAM après NSM étaient dans les études ayant plus de 5 ans de recul respectivement de 86,8%, 76,1%, 11,4%, et de 3,4%. Les auteurs ont conclu que la NSM en cas de cancer du sein ne présentait pas de risque carcinologique significativement supérieur à la SSM et qu’elle pouvait être réalisée chez des patientes sélectionnées.

Les recommandations 2016 du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) autorisent la réalisation en option de la NSM (4).  

Il peut être possible de retenir en option cette technique dans les situations thérapeutiques suivantes à faibles risques de RL et de récidive de la PAM après une information éclairée de la patiente (notamment sur le risque d’exérèse secondaire de la PAM et du risque de nécrose de la PAM) par une équipe entraînée et après validation en RCP pré-thérapeutique :
- Lésion située à au moins 2 cm de la PAM,
- Lésion invasive bien limitée uni ou multicentrique de moins de 5 cm, de grade 1 ou 2, HER2 négatif, sans embol, RH+, ni atteinte ganglionnaire,
- Carcinome in situ étendu ou multicentrique avec micro-calcifications à distance de la PAM,
- Récidive de cancer du sein déjà opéré par chirurgie conservatrice.

Et avec les précautions carcinologiques suivantes :
- Réalisation d’une IRM pré-opératoire en cas de carcinome invasif,
- NSM effectuée par un chirurgien habitué à la chirurgie carcinologique,
- Exérèse minutieuse du tissu rétro-aréolaire et biopsie rétro-aréolaire négative.

Il est plutôt recommandé de proposer cette option pour les patientes ne bénéficiant pas de radiothérapie complémentaire.
Il est également recommandé d’inclure les patientes dans des essais voire de colliger les cas dans un registre national.

Références
(1) Féron JG, Leduey A, Mallon P, Couturaud B, Fourchotte V, Guillot E, Reyal F. Mastectomie avec conservation d ela plaque aréolo-mamelonaire et cancer du sein. Mise au point. Ann Chir Plast Esthet 2014;59:333-43.
(2) Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
(3) De La Cruz L, Moody AM, Tappy EE, Blankenship SA, Hecht EM. Overall Survival, Disease-Free Survival, Local Recurrence, and Nipple-Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing Mastectomy: A Meta-Analysis and Systematic Review.  Ann Surg Oncol 2015;22:3241-9.
(4) https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf, page 44.

 

Date de mise à jour : 15/12/2016