La radiothérapie à la carte dans le traitement du cancer du sein

Philippe MAINGONPhilippe MAINGON

Auteurs : Pr. Philippe MAINGON, Dr. Idriss TROUSSIER, Dr. Charles-Henry CANOVA 

Si la chirurgie a été de tout temps le traitement de référence de première intention des cancers du sein, évoluant vers une désescalade progressive, la radiothérapie s’est d’emblée imposée après chirurgie conservatrice pour permettre d’obtenir des contrôles locaux satisfaisants. Même après mastectomie totale, la radiothérapie apporte un bénéfice par rapport à la chirurgie seule. Le standard qui s’est imposé dans les années 1980 est un traitement conventionnel incluant une radiothérapie de l’ensemble du sein à la dose de 50Gy délivrée en 25 fractions, associée à un complément d’irradiation dans le volume réduit de la tumorectomie. L’essai randomisé EORTC 22881 avait montré un impact significatif d’un complément de dose délivré sur le lit opératoire de 16Gy en 8 fractions après irradiation du sein, pour une dose de 50 Gy en 25 fractions et 33 jours. Les taux de fibrose sous-cutanée sont significativement plus importants avec une dose totale élevée délivrée dans le lit tumoral. L’impact carcinologique de cette surimpression dans le lit tumoral était plus marqué chez les patientes jeunes.

Les critères de sélection initiaux des patientes, chez lesquelles des techniques d’irradiation partielle sont discutées, incluent les patientes avec un âge supérieur à 60 ans, une taille tumorale inférieure à 20mm, un adénocarcinome de type canalaire infiltrant sans composante intracanalaire étendue, un curage axillaire négatif, une cavité de résection chirurgicale de plus de 3cm avec des marges anatomopathologiques saines supérieures à 2mm et à une distance minimale de 5mm de la peau.

Les modifications de la dose par fraction et de la dose totale ont été étudiées depuis de nombreuses années. Ce sont les essais randomisés STARTs ayant inclus 2236 patientes pour le premier et 2215 patientes pour le deuxième, conduits en Grande Bretagne, qui en ont apporté les preuves les plus solides. L’essai START A proposait dans une étude à trois bras, trois schémas d’irradiation délivrant 41.6Gy en 13 fractions, 39 Gy en 13 fractions ou 50Gy en 25 fractions. Les patientes étaient porteuses de tumeurs classées T1-3 N0-1 M0. Dans l’essai START B, les patientes étaient traitées par chirurgie conservatrice pour une T1 T2 N0 M0 du sein. Il comparait deux schémas particuliers : 50 Gy en 25 fractions et 33 jours ou 40Gy en 15 fractions et 19 jours. Les taux de récidives locales dans les deux essais ne montrent aucune différence significative entre les différents bras, avec un recul médian de plus de 6 ans. Même si les populations étudiées étaient à faible risque de récidive locale, pour les patientes présentant des formes identiques aux critères de sélection énoncés plus haut, ces schémas hypo-fractionnés peuvent désormais être proposés comme des standards thérapeutiques.

Les modifications de la technique font intervenir plusieurs paramètres avec la dose par fraction. Lorsqu’elle est supérieure à 2Gy, l’hypo-fractionnement conduit à délivrer une dose équivalente avec un nombre réduit de fractions, pour une durée de traitement plus courte. Il réduit d’autant les déplacements des patientes. L’impact de l’introduction des nouvelles techniques se mesure d’une part à efficacité équivalente avec les traitements conventionnels et d’autre part en termes de toxicité notamment tardive. L’introduction de la radiothérapie conformationnelle avec dosimétrie 3D, l’asservissement à la respiration et/ou la modulation d’intensité appliquée à ce modèle tumoral ont permis de réduire les doses reçues par les tissus sains, notamment le sillon sous-mammaire, le poumon, le cœur et les vaisseaux.

La technique d’irradiation mammaire portant sur un volume limité à la zone de tumorectomie dite « irradiation partielle du sein » est une des questions les plus importantes sur le sujet. Ces irradiations focalisées sont délivrées dans un temps court, avec une augmentation de la dose par fraction supérieure à 2Gy réalisant un hypo-fractionnement. Son intérêt est majeur pour les lésions de petit volume. Elle peut même être réalisée en peropératoire en une seule séance de traitement ou dans les suites immédiates de l’acte chirurgical grâce à la Curiethérapie interstitielle. Délivrée par irradiation externe, elle permet de réduire la morbidité en raison d’un volume d’irradiation réduit, principalement au niveau du cœur et du poumon. Ces concepts se justifient alors que les récidives locales à distance du site tumoral initial sont rares. A ce jour, quelques soient la technique utilisée et les volumes irradiés, quand la sélection des patientes est rigoureuse, les résultats sont excellents en terme de contrôle local de la maladie. La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle du lit opératoire, introduisant des techniques dosimétriques sophistiquées, permet de délivrer des doses variant de 34 à 38,5Gy en 10 fractions, à raison de 2 séances par jour, espacées de 6 heures pendant 5 jours.

Dans les récentes recommandations de la Société Française d’Oncologie Radiothérapie, l’hypofractionnement est à considérer chez les patientes de plus de 50 ans, devant des tumeurs classées T1 ou T2, exprimant les récepteurs hormonaux, en l’absence d’emboles vasculaires péri-tumoraux et après résection en berges saines. Le bénéfice de cette approche, pour des résultats équivalents en rechute locale et sans toxicité aigüe ni tardive, se mesure en terme de qualité de vie pour des patientes dont les déplacements sont moins nombreux pour bénéficier de leur traitement post-opératoire. La charge financière de cette prise en charge s’en trouve diminuée par la diminution du coût des transports.

La meilleure prise en compte des facteurs pronostiques, l’apport des études récentes et l’utilisation des techniques modernes de radiothérapie permet désormais de faire évoluer les standards de l’irradiation mammaire post-opératoire. A chaque présentation clinique, pour chaque risque pris en compte, tant local mammaire que régional ganglionnaire ou à distance, correspond désormais des stratégies adaptées qui sont au mieux discutées au sein d’une concertation pluri-disciplinaire réunissant des acteurs experts de la pathologie. 

Date de mise à jour : 15/06/2017