La morbidité obstétricale de la conisation est maintenant bien connue. Les patientes ayant eu une exérèse chirurgicale pour le traitement d’une CIN sont effectivement exposées à un risque significativement plus élevé d’accouchement prématuré, de petit poids de naissance, de mortalité périnatale et de complications néonatales sévères (1, 2). Ainsi, la conisation chirurgicale et la résection à l’anse diathermique (RAD) augmentent toutes les deux significativement le risque d’accouchement prématuré : RR : 2,59 (IC à 95 % : 1,80-3,72) et RR : 1,70 (IC à 95 % : 1,24-2,35), respectivement (1). Mais les conséquences d’un accouchement prématuré ne seront pas les mêmes en terme de morbidité et de mortalité néonatale en fonction du terme exact de la naissance et les données actuelles suggèrent que la conisation chirurgicale et la RAD n’exposent pas à la même morbidité obstétricale. Ainsi, la conisation chirurgicale augmente significativement le risque de mortalité périnatale (RR : 2,87 ; IC à 95 % : 1,42-5,81), de prématurité sévère (< 34 SA) (IC : 2,78 ; IC à 95 % : 1,72-4,51), de prématurité extrême (< 30 SA) (RR : 5,33 ; IC à 95 % : 1,63-17,4) et de petit poids de naissance (< 2000 grammes) (RR : 2,86 ; IC à 95 % : 1,37-5,97). Par contre, ces risques n’ont pas été retrouvés pour les patientes ayant eu une RAD (2). Même si la RAD semble exposer à un risque de complications obstétricales et néonatales moins important que la conisation chirurgicale, elle ne peut pas être considérée comme étant sans aucun danger pour l’avenir néonatal et obstétricales des patientes. Plus que la technique de conisation elle même, le facteur qui semble influencer significativement le risque de complications obstétricales après une conisation est le volume de la pièce opératoire, et en particulier sa hauteur. Il a été montré que le risque d’accouchement prématuré ne serait significativement augmenté que pour une résection de plus de 10 mm de hauteur (1). Mais surtout, le risque d’accouchement prématuré semble dépendre du volume global de col réséqué (1, 3, 4). La RAD se traduit effectivement par une diminution significative des dimensions utérines et cervicales dont l’importance semble être essentiellement déterminée par la proportion de volume cervical réséquée (5).

Si la morbidité obstétricale et néonatale de la conisation est maintenant démontrée, son impact pour les grossesses gémellaires n’a à ce jour pas été exploré, en particulier dans le cadre d’une grossesse obtenue par Assistance Médicale à la Procération (AMP). La question est pourtant cruciale pour ces grossesses qui sont tout particulièrement exposées au risque d’un accouchement prématuré. Une récente étude de cohorte réalisée à partir des registres de naissance danois de 1995 à 2009 apporte quelques réponses à cette question. Au total, ce sont 16923 grossesses monofoetales obtenues par AMP et 33835 grossesses monofoetales d’obtention spontanée ainsi que 4829 grossesses gémellaires post AMP et 15112 grossesses gémellaires spontanées qui ont été incluses dans cette étude. Pour les grossesses monofoetales obtenues par AMP, le taux de prématurité était significativement plus élevé chez celles qui avaient un antécédent de conisation (13,1 % vs. 8,2 %) avec un Odds Ratio ajusté (aOR) à 1,56 (IC à 95 % : 1,21-2,01). La même chose était observé pour les grossesses gémellaires obtenues par AMP avec un taux de prématurité de 58,2 % vs. 41,3 % et un aOR calculé à 1,94 (IC à 95 % : 1,36-2,77). On notera que pour ces grossesses gémellaires, un antécédent de conisation doublait également le risque d’accouchement prématuré sévère, c’est à dire survenant avant 32 SA.

Cette étude montre donc que, comme pour une grossesse monofoetale, un antécédent de conisation chez une patiente ayant une grossesse gémellaire obtenue par AMP expose à un risque deux fois plus important d’accouchement prématuré (avant 37 SA) et également deux fois plus important d’accouchement prématuré sévère (avant 32 SA). On ne peut bien évidemment que regretter que cette étude ne permette pas de différencier les conisations chirurgicales et les RAD ; le design de l’étude ne permettant pas de récupérer cette information. On regrettera également que les modalités exactes de la conisation et en particulier la hauteur de celle-ci n’aient pas pu être étudiées. Néanmoins, on observe que le risque observé est à peu près le même que celui donné par les principales méta analyses ayant évalué l’impact de la conisation sur le risque de prématurité dans les grossesses monofoetales. Finalement, cette étude apporte des éléments essentiels pour l’information et l’adaptation du suivi de nos patientes. On retiendra qu’une grossesse gémellaire obtenue par AMP est exposée à un taux de prématurité très important, proche de 60 %.

Pour en savoir plus

1. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):489-98.
2. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ (Clinical research ed. 2008;337:a1284.
3. Khalid S, Dimitriou E, Conroy R, Paraskevaidis E, Kyrgiou M, Harrity C, et al. The thickness and volume of LLETZ specimens can predict the relative risk of pregnancy-related morbidity. Bjog. 2012 May;119(6):685-91.
4. Khalid S, Dimitriou E, Conroy R, Paraskevaides E, Kyrgiou M, Harrity C, et al. The thickness and volume of LLETZ specimens can predict the relative risk of pregnancy-related morbidity. BJOG. 2012 Feb 14;119(6):685-91.
5. Carcopino X, Maycock JA, Mancini J, Jeffers M, Farrar K, Martin M, et al. Image assessment of cervical dimensions after LLETZ: a prospective observational study. Bjog. 2013 Mar;120(4):472-8.
6. Pinborg et al. Cervical conization doubles the risk of preterm and very preterm birth in assisted reproductive technology twin pregnancies. Human Reprod 2014, en cours de publication.