L'exposition anténatale aux AINS augmente le risque de complications

“Antenatal exposure to indomethacin increases the risk of severe intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, and periventricular leukomalacia: a systematic review with metaanalysis".

Hammers AL, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:505.e1-13

La prématurité est la première cause de morbidité et de mortalité néonatales. De nombreux progrès ont été faits ces dernières années pour prédire, diagnostiquer précocement ou encore prévenir l’accouchement prématuré.
La tocolyse occupe une place importante dans la prise en charge de la MAP, malgré un impact modeste en termes de santé périnatale.

Cette méta-analyse de Hammers et al., parue dans l’American Journal en 2015, fait état des complications liées à l’utilisation anténatale d’un AINS, l’indométacine, comme tocolytique. Les AINS agissent en inhibant la cyclo-oxygénase (COX), enzyme responsable de la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines.

Dans cette méta-analyse, vingt-sept études observationnelles ont été incluses, correspondant à 8 454 enfants : 1 731 exposés à l’indométacine en anténatal et 6 723 non exposés.

Cette méta-analyse n’a pas révélé de différence significative en termes de syndrome de détresse respiratoire, de taux de mortalité néonatale, de sepsis néonatal, de dysplasie broncho-pulmonaire ou d’hémorragie intraventriculaire. Cependant, l’exposition anténatale à l’indométacine était associée à un risque accru d’hémorragie intraventriculaire sévère (RR=1.29, IC95 % : 1.06-1.56), d’entérocolite ulcéro-nécrosante (RR=1.36, IC95 % : 1.08-1.71) et de leucomalacie périventriculaire (RR=1.59, IC95 % : 1.17-2.17). Ces complications pouvaient être expliquées respectivement par une hypoperfusion cérébrale et une diminution du flux vasculaire mésentérique d’après Simhan et al. qui s’est basé sur des études animales (1).

La tocolyse occupe une place importante dans la prise en charge de la MAP. En effet, une prolongation de la grossesse peut permettre l’organisation d’un transfert in utero dans une maternité de niveau adapté et l’administration de corticoïdes. Parmi les tocolytiques utilisés, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine  sont ceux ayant  le moins d’effets secondaires contrairement aux bêtamimétiques. Dans la méta-analyse de Conde-Agudelo et al., la Nifedipine (inhibiteur calcique) apparait être le tocolytique idéal par ses nombreux avantages (2). En terme de santé périnatale de la tocolyse, il faut privilégier les tocolytiques ayant le moins d’effets secondaires maternels et ceux n’entrainant pas de complications potentielles pour la mère et l’enfant.

Quelques essais randomisés ont évalué l’efficacité des AINS et montrent un avantage significatif des AINS en ce qui concerne le terme de naissances par rapport à un placebo (3, 4). Dans la méta-analyse de la Cochrane, le risque d’accouchement prématuré est diminué dans le groupe indométacine par rapport aux bêtamimétiques (RR=0.53).

Cependant, les méta-analyses d’essais randomisés type Cochrane database peuvent difficilement répondre à la question des complications néonatale en raison d’une puissance insuffisante, d’un faible nombre de grands prématurés et d’un manque d’information concernant le devenir des enfants.

Aussi, l’utilisation d’indométacine en préventif, en cas de cerclage ou de col très modifié à l’échographie ou cliniquement, a été étudiée mais aucun effet bénéfique n’a été rapporté (5). Les complications liées à l’utilisation anténatale des AINS tiennent au fait que l’indométacine passe la barrière placentaire et peut interférer avec la production de prostaglandines fœtales. D’après Norton et al. , les complications néonatales ont lieu lorsque l’intervalle entre l’administration d’AINS et la naissance est de moins de 48 heures (6).

L’utilisation d’indométacine comme agent tocolytique dans le cadre de la menace d’accouchement prématuré est associé à un risque accru de complications : hémorragie intraventriculaire, entérocolite ulcéro nécrosante et leucomalacie périventriculaire. Leur supériorité par rapport aux inhibiteurs calciques ou aux antagonistes de l’ocytocine en termes de prolongation de grossesse n’est aujourd’hui pas établie. En tout état de cause, il n’est pas recommandé de les utiliser en première intention après 32 SA.

 
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