Indications du cerclage dans la béance cervico-isthmique

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency.
Practice Bulletin No. 142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 123:372-9

Le cerclage du col de l’utérus est une technique utilisée dans la prise en charge des menaces de fausse couche tardive ou la prévention des récidives d’accouchements prématurés. Il s’agit d’une intervention obstétricale controversée étant donné la difficulté de diagnostiquer l’incompétence cervicale.
L’incompétence cervicale ou béance cervico-isthmique (BCI) correspond à une anomalie de la zone cervico-isthmique du col utérin caractérisée par l’incapacité du col utérin pendant la grossesse, à jouer son rôle de verrou,  par atteinte traumatique ou constitutionnelle de ses fibres musculaires.
Le diagnostic de BCI est fondée sur un faisceau d’arguments: fausses couches tardives et/ou accouchements prématurés à répétition, secondaires à la suite d’une dilatation cervicale indolore, et ce en l’absence de contraction ou de saignement.

De nombreuses études ont montré la bonne valeur prédictive de l’échographie endovaginale du col utérin sur le risque d’accouchement prématuré. Ce risque est directement corrélé à la longueur et à l’anatomie échographique du col (sacculation de la poche des eaux dans le col, ouverture en « entonnoir »,) qui ont une très bonne valeur prédictive.

Berghella V, Daly S, Tolosa J, Divito M, Chalmers R, Garg N et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultra- sonography of the cervix in patients with high-risk pregnancies: does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet Gynecol 1999 ; 184 : 809-815

Guzman E, Forster J, Vintzileos A, Ananth C, Walters C, Gipson K. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 12 : 323-327

Il existe 3 principales techniques reconnues de cerclage :

  • la technique de Shirodkar : cerclage par voie vaginale utilisant une bandelette de fascia lata de la patiente comme suture
  • la technique de McDonald-Hervet : pose d’une bandelette ou d’un fil de Mersuture avec faufilage sous muqueux du col
  • le cerclage cervico-isthmique ou de Benson : réalisé en dehors de la grossesse; il consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l’artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale.

Gervaise A, Senat MV, Ville Y et Fernandez H. Techniques chirurgicales. Techniques de cerclage du col utérin. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), – Gynécologie, 41 895, 2000, 7 p

Cet article fait le point sur les recommandations de l’American College of Obstetricians concernant le cerclage dans la BCI.

 

Niveau A

Quelles sont les indications du cerclage chez les patientes ayant une grossesse singleton?

  • patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré avant 34 SA et une longueur du col à moins de 25 mm, avant 24 SA.

Chez les patientes, sans antécédent d’accouchement prématuré, ayant un col à moins de 25 mm avant 24 SA, aucune réduction significative d’accouchement prematuré n’a été observée.

Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731-5

 

Niveau B

Quels types de cerclage sont proposés?

  • le cerclage de McDonald-Hervet est le plus couramment pratiqué en raison de sa simplicité et de son efficacité bien qu’aucune différence significative n’ ait été démontrée en terme d’accouchement prématuré entre les deux techniques (McDonald, Chirodkar).

Rozenberg P, Senat MV, Gillet A, Ville Y. Comparison of two methods of cervical cerclage by ultrasound cervical measurement. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:314-7

Y a-t-il une indication à cercler les grossesses gémellaires avec un col raccourci?

  • le cerclage augmente le risque d’accouchement prématuré chez les patientes ayant une grossesse gémellaire et avec une mesure échographique du col à moins de 25 mm. Aucune étude n’a retrouvé de bénéfice à la réalisation d’un cerclage préventif en cas de grossesse gémellaire.

Eskandar M, Shafik H, Almushait MA, Sobande A, Bahar AM. Cervical cerclage for prevention of preterm birth in women with twin pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2007;99:110-2.

Quelles sont les thérapeutiques encadrant le cerclage?

  • Aucune thérapeutique (repos au lit, antibiothérapie, antibioprophylaxie et tocolyse médicamenteuse) n’a prouvé son efficacité dans la prévention de l’accouchement prématuré en complément de l’action du cerclage.

Berghella V, Rust OA, Althuisius SM. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:809-13

Est ce que le cerclage est associé à une augmentation de la morbidité?

Il y a un faible risque de complications dues au cerclage: rupture des membranes, chorioamniotite, lacérations cervicales, lâchage de suture.

 

Niveau C

Quand faut-il enlever le cerclage de McDonald?

Chez les patientes sans complication, l’ablation est recommandée entre 36 et 37 SA en consultation. Il est recommandé plus précocement si la patiente est en travail ou lors de la survenue d’une complication.

Quand réaliser un cerclage cervico isthmique?

Ce type de cerclage est reservé aux patientes ayant une béance cervicoisthmique avec complications anatomiques (trachélectomie) ou en cas d’échec de cerclage transvaginal, ayant conduit à une fausse couche tardive.

Le cerclage du col utérin est un geste chirurgical simple qui peut être réalisé en ambulatoire.
L’indication doit être bien pesée et précédée d’un interrogatoire précis.
Son indication principale est réservée aux béances cervico-isthmiques.
Les autres indications sont résumées ci-dessous:

  1. une grossesse de singleton, une patiente avec au moins deux antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré entre 16-36 SA, une absence de contexte clinique particulier
  2. une grossesse de singleton, une patiente avec un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement premature entre 16-36 SA ou de conisation au bistouri froid ou d’exposition in utero au DES ou de malformation uterine, un contexte de col raccourci (inférieur à 25 mm) ou de protrusion des membranes à l’échographie entre 14-24 SA

 
Les articles sont édités sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Les informations fournies sur www.gyneco-online.com sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.