Déclenchement versus expectative en cas de macrosomie foetale présumée: un essai randomise controlé

La macrosomie foetale est un facteur de risque d’accouchement difficile, voire de césarienne; un traumatisme néonatal comme la dystocie des épaules peut compliquer l’accouchement (1,2). Le déclenchement du travail peut réduire ces risques en limitant la croissance du foetus et, par conséquent, diminuer le poids de naissance. Toutefois, cette intervention en elle même peut être associée à un risque accru de césarienne. Une revue Cochrane publiée en 2011 par Irion et al., portant sur 372 femmes (dont aucune n’était diabétique), n’a pas démontré que le déclenchement du travail pour macrosomie foetale modifiait le risque de morbidité maternelle ou néonatale. (3)

Un essai randomisé controlé de Boulvain et al., paru dans le Lancet, en juin 2015, fait état de l’intérêt d’une politique de déclenchement du travail pour macrosomie foetale présumée. Il a été réalisé entre 2002 et 2009, en France, Suisse et Belgique. 818 patientes ont été randomisées: 407 dans le groupe déclenchement, 411 dans le groupe expectative.

Les critères d’inclusion étaient : grossesse singleton, terme entre 37 et 38 SA et 6 jours, estimation du poids foetal supérieur au 95e percentile.

Cinq éléments ont été étudiés (critères de jugement principal):

  • Poids moyen à la naissance : 3831g dans le groupe déclenchement contre 4118g dans le groupe expectative (différence significative)
     
  • Dystocie des épaules: le déclenchement du travail réduit significativement le risque de dystocie des épaules ou de morbidité associée (n=8), comparativement au groupe expectative (n=25)  (RR=0.32, IC95% 0.15-0.71, p=0.004)
     
  • Plexus brachial: aucun accident décrit
     
  • Hémorragies intracraniennes: aucun accident décrit
     
  • Accouchement par les voies naturelles: la probabilité d’accoucher par les voies naturelles est augmentée dans le groupe déclenchement par rapport au groupe expectative (RR=1.14, IC95% 1.01-1.29)

Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant le taux d’accouchement par césarienne et le taux de morbidité néonatale

La force de cette étude réside dans le nombre de patientes incluses (4, 5); la taille espérée de l’échantillon est néanmoins moindre, du fait d’une inclusion plus difficile que prévue. Il n’existe cependant pas de consensus concernant la définition de la macrosomie foetale. Le collège américain des gynécologues obstétriciens considère comme seuil de macrosomie les nouveaux nés ayant un poids de naissance supérieur ou égal à 4500 g, indépendamment de l’âge gestationnel. La Haute Autorité de Santé considère, elle, comme macrosome les nouveaux nés ayant un poids de naissance supérieur à 4000 g. Ces deux definitions ne prenant pas en compte l’âge gestationnel, il exsite une troisième définiton de la macrosomie foetale: poids de naissance supérieur au 90e percentile par rapport à l’âge gestationnel sur des courbes de référence.

Aussi, la reconnaissance de la macrosomie foetale à terme est très imprecise même à l’aide de l’échographie (6).

Cet essai randomisé controlé nous montre donc que le déclenchement du travail, en cas de suspicion de macrosomie foetale,  est associé à une reduction du risque de dystocie des épaules et de morbidité associée, comparativement à l’attitude expectative.

Le déclenchement n’augmente pas le risque de césarienne et augmente la possibilité d’accouchement par les voies naturelles. Cependant, ces effets doivent être mis en balance avec les effets à court termes de l’induction du travail.

Pour en savoir plus:

  1. King JR, Korst LM, Miller DA, Ouzounian JG. Increased composite maternal and neonatal morbidity associated with ultrasonographically suspected fetal macrosomia. J Matern Fetal Neonat Med 2012; 25: 1953-59
  1. Vidarsdottir H, Geirsson RT, Hardardottir H, Valdimarsdottir U, Dagbjartsson A. Obstetric and neonatal risks among extremely macrosomic babies and their mothers. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:423.
  1. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000.
  1. Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, Tepper R, Markov S, Fejgin MD. Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997; 89: 913-17
  1. Tey A, Eriksen N, Blanco J. A prospective randomized trial of induction versus expectant management in nondiabetic pregnancies with fetal macrosomia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:29
     
  2. Little SE, Edlow AG, Thomas AM, Smith NA. Estimated fetal weight by ultrasound: a modifiable risk factor for cesarean delivery? Am J Obst Gynecol 2012; 207-309

 
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