Tarification du cumul consultation de grossesse/échographie

Isabelle LUCAS-BALOUPIsabelle LUCAS-BALOUP

La Cour d’appel d’Aix en Provence a confirmé, le 29 juin 2016, le rejet d’un recours d’un gynécologue-obstétricien contre une notification de répétition d’indu délivrée par la CPAM du Var et l’a condamné à payer plus de 66 000 € en rappelant notamment :

« Le cumul des consultations réalisées « dans le même temps » que des actes techniques comme les échographies, ne fait pas partie des dérogations  prévues par l’article III-3  §A du livre III de la CCAM dans sa version en vigueur avant le 21 mars 2013.

« Depuis une décision de l’UNCAM datée du 21 mars 2013, lorsqu’un gynécologue obstétricien ou un médecin généraliste, titulaire d’un diplôme d’échographie obstétricale assurant le suivi médical de grossesse, réalise un acte d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse et une consultation de suivi de la grossesse, il peut facturer les honoraires de ces actes d’échographie avec les honoraires correspondant à la consultation de suivi de la grossesse. Ces actes d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse ne peuvent être facturés qu’une seule fois par trimestre. Chacun de ces deux actes (acte d’échographie et consultation) est facturé à taux plein.

« L’appelant qui insiste sur la différence existant entre les échographies qu’il est habilité à réaliser (échographie du fœtus et échographie gynécologique), considère que les actes d’échographie litigieux concernaient des échographies gynécologiques.

« L’échographie biométrique et morphologique de la grossesse est une échographie du fœtus, par opposition à l’échographie gynécologique (ou pelvienne) qui peut être pratiquée même en dehors de toute grossesse.

« Quelle que soit la nature de l’acte d’échographie, il n’en demeure pas moins que la facturation des honoraires des deux actes (consultation ou visite, et échographie) est interdite dès lors que ces actes sont pratiqués ²dans le même temps².

« L’appelant ayant réalisé le même jour chacun des actes contestés, il ne pouvait facturer les honoraires de chaque acte.

« La demande de restitution de l’indu était justifiée et la Cour confirme le jugement déféré.

« Par ces motifs

« La Cour statuant en matière de sécurité sociale, contradictoirement et en premier ressort,

« Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 1er août 2014. »

   Par décision du 12 février 2016, la section des Assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a condamné à 3 mois d’interdiction d’exercer, dont un mois avec sursis,  un radiologue ayant surfacturé notamment des actes d’échographies de 1er trimestre :

« Sur les griefs :

« Considérant qu’à l’occasion d’une analyse ayant porté sur l’activité du Dr M. pendant la période du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2012, des anomalies ont été relevées dans les facturations par ce praticien d’actes présentés au remboursement à l’assurance maladie ;

« Considérant, d’une part, qu’il ressort des pièces du dossier que, pour 151 patientes en état de grossesse, il a effectué des échographies de grossesse de premier trimestre, selon les comptes rendus produits, en appliquant à chaque fois la cotation JAQM001 prévue à la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour une échographie rénale et du pelvis ; qu’il a, par ces facturations systématiques, fait supporter à l’assurance maladie des frais indus ;

« Considérant, d’autre part, qu’il résulte de l’instruction que, dans 1 107 dossiers, le Dr M., alors qu’il s’agissait d’échographies du sein, a coté ces actes comme des échographies de la peau, des ongles et des tissus mous, cette cotation lui permettant une surfacturation des actes réellement pratiqués, et faisant supporter à l’assurance maladie des frais indus ;

« Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du Dr M. ont le caractère de fautes et abus, au sens des dispositions de l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale, et sont susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction, en application des dispositions de l’article L. 145-2 du même code ; qu’en raison du nombre des manquements relevés à l’encontre du Dr M., il y a lieu de porter la sanction prononcée à une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de trois mois dont un mois avec le bénéfice du sursis et de le condamner à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube la somme de 18 830,07 € correspondant à des honoraires perçus par le praticien du fait de la facturation indue d’échographies de la peau, des ongles et des tissus mous, selon le tableau produit par les plaignants et non contesté par lui ; qu’il y a lieu de prévoir la publication de cette sanction pendant la période où l’interdiction prononcée sera effective ; et qu’il y a lieu, enfin, de confirmer la décision attaquée en ce qu’elle a prévu qu’en application de l’article R. 761 du code de justice administrative, une somme de 35 € sera mise à la charge du Dr M. au profit des plaignants au titre des frais exposés par eux et compris dans les dépens ;

Par ces motifs,

Décide :

Article 1er : La requête du Dr M. est rejetée ;

Article 2 : Il est infligé au Dr M. la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée d’un mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L. 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du Dr M. prendra effet le 1er mai 2016 à 0h et cessera de porter effet le 30 juin 2016 à minuit.

Article 4 : Le Dr M. devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube la somme de 18 830,07 €. »

Date de mise à jour : 15/03/2017

 
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