Césarienne et dégressivité tarifaire. Quid de la liberté de prescription de l’obstétricien ?

Isabelle LUCAS-BALOUPIsabelle LUCAS-BALOUP

L’évolution du nombre de césariennes est dans le collimateur des autorités de tutelle sanitaires et tarifaires depuis un bon nombre d’années. Du chef de la dégressivité tarifaire imposée quand un service d’obstétrique dépasse le taux fixé, les gynécologues-obstétriciens perdent-ils une partie de leur « liberté de prescription » ?

 

La césarienne dans le collimateur des autorités sanitaires et tarifaires :

On se souvient que, bien avant la tarification à l’activité (T2A), dans les années 1980-1990, les CPAM surveillaient le rapport accouchements/césariennes dans les services d’obstétrique pour réduire la prise en charge dans les établissements de santé.

Plus récemment, la Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la Direction de la sécurité sociale (DSS) et la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), d’écarts de taux de recours constatés sur l’acte de césarienne programmée à terme et a publié :

  • des recommandations pour la pratique clinique « Indications de la césarienne programmée à terme » en 2012 : www.has-sante.fr,
  • et un Guide d’analyse et d’amélioration des pratiques, consultable sur le même site, qui propose des parcours types de femmes enceintes pouvant nécessiter une césarienne programmée en fonction des facteurs de risque (présentation par le siège, diabète gestationnel, etc.).

Une expérimentation pilote de ce guide a eu lieu, en 2013, avec appel à candidatures des professionnels et établissements de santé par l’intermédiaire des agences régionales de santé (ARS) et des réseaux de périnatalité.

 

La pertinence des soins :

Des outils et référentiels nationaux, puis régionaux, avec élaboration d’une démarche contractuelle ARS/Assurance Maladie/Etablissements de santé comportant des objectifs quantitatifs et qualitatifs à l’amélioration de la pertinence des soins ont été mis en œuvre (cf. description dans Rapport IGAS (2013-163R) « Evaluation de la gestion du risque maladie », mai 2014, www.igas.gouv.fr).

Le décret n° 2015-1510 du 19 novembre 2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé permet le ciblage d’établissements de santé grâce à des critères permettant de leur imposer des objectifs quantitatifs dans un contrat tripartite d’amélioration de la pertinence des soins (article R. 162-44-2 du code de la sécurité sociale). Une évaluation annuelle contrôle la réalisation des objectifs, avec sanctions possibles : soit procédure de mise sous accord préalable, soit sanction pécuniaire.

La pertinence des soins a été inscrite dans la déclinaison des orientations du Plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins (PNGDRESS) défini pour une durée de deux ans depuis la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système de santé. Le PNGDRESS a pour objet de déterminer les actions et les objectifs prévus pour améliorer les performances du système de santé, de maîtriser l’évolution de dépenses conformément à l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) ; il est signé entre l’Etat et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).

Localement, le Plan national se décline en un Plan régional (PRGDRESS) pluriannuel de gestion du risque et d’efficience du système de soins et fait l’objet d’une convention conclue entre le directeur général de l’ARS et les représentants des régimes d’assurance maladie, dont la finalité est annoncée comme : « développer le juste soin au juste coût dans le cadre d’une démarche continue d’amélioration de la qualité des soins, en accompagnant les offreurs de soins, les établissements et les professionnels de santé dans l’évolution de l’organisation des prises en charge, au cœur des transformations du système de santé. »

Ce plan d’actions régional est publié par chaque ARS et disponible sur son site web.

Si on prend, pour exemple, celui de la Région Provence Alpes Côte d’Azur (PACA), on observe que l’acte de césarienne programmée à terme fait l’objet :  

  • en 2009 :  
    • d’un taux national de 2,45
    • d’un taux régional PACA de 2,55
  • en 2014 : 
    • d’un taux national de 2,34
    • d’un taux régional PACA de 2,57

et donc d’un indice national (rapport entre le taux régional et le taux national) de 1,10 signifiant que le taux de recours à la césarienne programmée à terme pour la population de la région PACA est supérieur de 10% à celui observé au niveau national.

 

La dégressivité tarifaire :

L’article R. 162-42-1-4 du CSS autorise des minorations tarifaires appliquées sur les activités produites au-delà des seuils fixés par les arrêtés ministériels. Le directeur de l’ARS fixe le montant des sommes à récupérer auprès de chaque établissement au titre de l’année considérée, le notifie au directeur de l’établissement qui peut présenter des observations pendant un mois, puis dispose d’un délai de deux mois pour payer, à défaut de quoi la caisse d’assurance maladie procède au recouvrement des sommes dues par retenue sur les prestations à venir (article R. 162-42-1-8 du CSS).

Par arrêté ministériel du 4 mars 2016, le taux de « césarienne pour grossesse unique » (racine du GHM : 14C08) a été fixé à 5% (valeur du seuil exprimée en taux d’évolution) pour l’année 2016 (comme pour 2015), avec une valeur de minoration tarifaire à 20%, appliquée sur l’activité produite au-delà du seuil (cf. J.O. 8 mars 2016).

Le mécanisme de calcul de la dégressivité tarifaire est compliqué et a été présenté par l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation) dans une note d’information du 7 juillet 2016 (cf. www.atih.sante.fr).

Divers établissements de santé ont déjà fait l’objet d’arrêtés notifiant les sommes dues au titre de l’activité réalisée en prenant en considération l’évolution du nombre d’actes pendant les deux dernières années dans la racine 14C08 césarienne pour grossesse unique, eu égard au taux de déclenchement de 5% pour la racine concernée.

Des circonstances particulières peuvent être invoquées pour expliquer le taux d’augmentation, et les établissements de santé peuvent saisir le Tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale compétent d’un recours pour contester « la récupération » notifiée.

  

Effets sur les relations obstétriciens/établissements de santé privés :

Un établissement de santé privé au sein duquel les gynécologues-obstétriciens interviennent en vertu d’un contrat d’exercice libéral n’a aucun pouvoir hiérarchique sur les praticiens, qui jouissent d’une liberté de prescription et de décision médicale conférée par :

  • l’article R. 4127-8 du code de la santé publique :
    « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. »
  • l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale :
    « Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur. »

Sous réserve de l’évaluation du bénéfice/risque par l’obstétricien, le choix de la parturiente est par ailleurs déterminant, compte tenu de :

  • l’article L. 1111-4 du code de la santé publique :
    « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
    « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. […]. »

Dès lors, la parturiente, parfaitement informée sur le bénéfice/risque par son gynécologue-obstétricien, est seule à décider si elle requiert une césarienne, ou pas, et le praticien, sauf circonstances particulières, est tenu de satisfaire à ce choix (cf. dans cette même rubrique : « Césarienne de confort, qui le décide, la parturiente ou le médecin ? mars 2013).

Mais le directeur d’établissement de santé, totalement incompétent pour s’en mêler, puisque la décision est prise unilatéralement par l’obstétricien et la parturiente, est susceptible d’être pénalisé par une procédure de dégressivité tarifaire, à l’issue de laquelle l’établissement de santé devra restituer à l’assurance maladie des sommes qui peuvent être importantes pourtant facturées dans des conditions respectant la T2A, si, dans le service, l’évolution du nombre de césariennes est atypique par rapport au taux fixé par arrêté opposable.

Dans le Rapport du Sénateur Jean-Marie Vanlerenberghe (n° 243, site Sénat), au nom de la commission des affaires sociales sur l’enquête de la Cour des comptes relative aux maternités, enregistré le 21 janvier 2015, il est fait état, en page 29, de données intéressantes et bien connues des professionnels et des établissements :

« Les difficultés de certains établissements à assurer une permanence des soins complète les conduisent parfois à mettre en place une programmation très avancée des accouchements sur des créneaux horaires compatibles avec l’activité des praticiens. Le taux plus élevé de césariennes résulterait ainsi de la nécessité de prévenir toute activité obstétricale tardive voire nocturne, son déclenchement intervenant dès lors que l’accouchement programmé risque de s’étendre au-delà de l’après-midi.

« La Haute Autorité de Santé a entrepris des actions pour maîtriser la technicité des soins. Elle a ainsi lancé une expérimentation pilote sur l’optimisation de la pertinence des césariennes programmées à terme, et publié à l’appui de cette démarche des recommandations de bonne pratique en janvier 2012. Certaines initiatives locales mises en œuvre dans les établissements ou dans le cadre des réseaux de périnatalité contribuent également à cet objectif. A Argenteuil, la pratique de la « chasse à l’indication » a conduit à publier régulièrement et à comparer les taux individuels de césariennes des médecins pendant leurs gardes. En conséquence, le taux de césarienne a baissé de 22,21% en 2010 à 20,61% en 2011 et à 17% en 2013. En Auvergne, l’action déterminée du réseau a contribué à une amélioration de la pratique médicale : les revues de césariennes organisées par le réseau a permis de voir leur taux de pertinence passer de 65,6% à 80,6% entre 2011 et 2013, et de 60% à 86,7% pour les maternités de type I. La part de césarienne de convenance parmi les césariennes non pertinentes est passée de 13 à 0%. […]

« Assez paradoxalement, les taux de césariennes sont plus élevés dans les maternités de type I, censées accueillir des grossesses physiologiques, que dans les établissements de niveau supérieur. Cette situation semble surtout liée au statut des établissements. Ainsi les maternités publiques de type I se caractérisent par des taux de césarienne relativement faibles, compris entre 9,5 et 18,5% en 2012, alors que dans les cliniques privées ces mêmes taux varient entre 19,5% et 23,3%.

Face à ce constat, l’ARS a intégré dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) de 6 établissements un objectif de taux maximal de césarienne de 20% à l’horizon 2017. »

Pour ceux que la répartition géographique du taux de césariennes intéresse, lire également l’Atlas des variations de pratiques médicales, édition 2016, pages 25 et suivantes, publié en novembre 2016 par l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé). On y remarque également :

« Avec un taux de recours moyen national de 18,7 pour 100 naissances en 2014, la France se situe nettement en dessous des pays comme l’Allemagne et l’Australie (plus de 30 pour 100 naissances). »

Revenons à nos directeurs d’établissements qui subissent un taux et/ou une évolution du taux de césariennes conduisant directement à des sanctions financières : peuvent-ils envisager d’introduire dans le contrat d’exercice libéral des gynécologues-obstétriciens des dispositions impératives leur imposant de ne pas dépasser le seuil (non encore fixé pour 2017) et de sanctionner la violation de cet engagement à l’encontre des médecins ? Ces derniers peuvent invoquer, pour s’opposer à toute contrainte quantitative, l’article R. 4127-83 II du CSP : « Un médecin ne peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ». L’ancien article R. 4127-92 (abrogé par décret n° 2012-694 du 7 mai 2012) prévoyait « des critères liés à la rentabilité de l’établissement » et pas des « critères de rendement ». De la sorte, faire supporter aux médecins la sanction financière fixée par l’ARS que doit payer la clinique privée à la caisse d’assurance maladie pour avoir dépassé ses obligations quantitatives en matière de césariennes, pourrait donner lieu à un avis défavorable de l’Ordre des médecins au moment de la communication du contrat d’exercice libéral. Or les pouvoirs de l’Ordre des médecins ont été renforcés par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite HPST, qui a ajouté un dernier alinéa à l’article L. 4113-9 du CSP : « Les dispositions contractuelles incompatibles avec les règles de la profession ou susceptibles de priver les contractants de leur indépendance professionnelle les rendent passibles des sanctions disciplinaires prévues à l'article L. 4124-6. ». Donc les médecins ne peuvent accepter de signer de tels engagements, qui les exposeraient à des sanctions disciplinaires (avertissement, blâme, suspension du droit d’exercer, radiation).

Par ailleurs, il est très difficile pour un établissement de santé de répartir équitablement la sanction financière fixée par l’ARS entre les praticiens de la spécialité ayant contribué à dépasser le taux autorisé. Dans une maternité privée au sein de laquelle exerce une équipe par exemple de 5 gynécologues-obstétriciens en site principal, mais dans laquelle viennent faire leurs accouchements une dizaine de médecins ayant leur cabinet en ville, répartir la sanction entre les obstétriciens défaillants dans le respect de l’obligation qui concerne la Clinique en termes de contrainte quantitative, si le contrat l’a prévu, relève du casse-tête chinois : il conviendrait de colliger le nombre de césariennes médecin par médecin, en vérifiant d’abord les critères fixés par la HAS, puis calculer des critères de répartition de la sanction financière entre tous, mais il est prévisible que tous contesteront la méthodologie et le principe de l’imputabilité.

La difficulté est beaucoup plus grande que celle de la mise en œuvre de clauses habituelles faisant supporter aux médecins libéraux les conséquences d’une répétition d’indus aux caisses en cas d’erreurs dans la codification d’actes non décelées par le médecin DIM.

On peut donc recommander, une fois encore, de développer l’intelligence relationnelle entre obstétriciens libéraux et directeurs d’établissements afin de maîtriser ensemble cette contrainte nouvelle, dont la violation conduit à de lourdes sanctions financières. Les statistiques d’activités quasiment en temps réel et leur diffusion en toute transparence au sein de la communauté médicale de chaque établissement doit permettre d’améliorer en amont l’information de tous les acteurs sur le terrain, afin de réduire si besoin, quand il est encore temps, le nombre de césariennes pour demeurer dans l’encadrement quantitatif réglementaire.

Dur-dur à expliquer aux parturientes qui accouchent en fin d’année… qui risquent de choisir, quand c’est localement possible, un autre établissement de santé n’ayant pas atteint voire dépassé le taux fatidique.

Pourront-elles alors en faire grief à leur gynécologue, qui a suivi la grossesse, mais qui se voit interdire par le chef d’établissement de pratiquer certaines césariennes soumises à contraintes quantitatives ? L’obstétricien qui a signé un contrat d’exercice exclusif, avec interdiction de pratiquer dans une autre clinique privée, pourra-t-il agir contre la Direction lui ayant refusé l’accès au bloc pour une césarienne hors quota, ce qui lui a fait perdre une patiente qu’il suivait, et donc les honoraires de l’accouchement avec césarienne qui a été diligenté par un confrère de l’hôpital public ou d’une maternité privée concurrente ?...

Les rapports entre la déontologie médicale, l’économie de la santé et les contrats d’exercice provoquent des problématiques nouvelles et nombreuses, qu’il ne serait pas idiot d’encadrer dans des limites quantitatives et qualitatives ad hoc. 

Date de mise à jour : 21/02/2017

 
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