Échographie de l'engagement en salle de travail

Denis AÏMDenis AÏM

En 2010  plus de 3000 articles avaient déjà été publiés sur le sujet.

Deux chose sont à retenir :

  • 55 mm est la mesure admise pour affirmer que le plus grand diamètre céphalique a réellement franchi  le détroit supérieur et donc que la tête est bien engagée.
  • Ne pas attendre d’être en difficulté pour se servir d’un échographe en salle de travail.

D’autant que, sans être  expert en imagerie tous les intervenants en salle d’accouchement (Sages-femmes, Médecins) peuvent, savent et devraient  l’utiliser plus souvent.

Nous savons tous déjà faire un diagnostic de présentation ; variété antérieure ou postérieure, en suivant simplement le rachis et en voyant ou non les orbites.

Nous savons également apprécier la vacuité utérine en post partum immédiat ce qui évite nombre de révisions utérines.

Et nous savons aussi par expérience (combien de fois avons-nous hésité !) que le toucher vaginal est subjectif et qu’il existe une grande variabilité inter et intra examinateur (15% d’erreurs)  tant pour le diagnostic de variété que pour le diagnostic d’engagement.

Pour mesurer la hauteur de la tête et affirmer ou non l’engagement,  plusieurs techniques validées ont été décrites.

La technique la plus simple et la plus répandue est la voie périnéale (Auteurs australiens en 2006).

La parturiente est en position gynécologique, vessie vide.
La sonde abdominale  protégée sera posée sans pression  horizontalement  sur l’espace ano-vulvaire.   Après obtention d’une coupe transversale, il suffit de mesurer la distance  périnée - présentation, c’est-à-dire le début de l’insonation jusqu’à la limite externe du crâne fœtal. Vous verrez à l’usage qu’il est très facile de s’affranchir ainsi du piège de la bosse séro-sanguine.

A moins de 60 mm (ou 55 mm pour certains) la tête est engagée partie haute.
A 35 mm la tête est engagée à partie moyenne.

Comment apprendre ?
l s’agit en fait d’un auto apprentissage dont la courbe sera d’autant plus rapide que vous le ferez dans des situations faciles ou l’examen clinique ne fait guère de doute, et  l’échographie viendra simplement en confirmer les données. Toutes les études montrent que la reproductibilité des résultats est excellente tant en inter qu’en intra opérateur.

Par ailleurs pour de nombreux auteurs avant toute décision de  déclenchement, le score de Bishop se doit d’être complété par quelques mesures échographiques comme : la longueur du col, les périmètres céphalique et abdominal et la hauteur de la présentation.

En conclusion : 

  • N’attendez pas d’être en difficulté pour apprendre. 
  • Allumez  l’échographe le plus souvent possible.
  • Intérêt médico-légal dans l’avenir ?

Ceux   qui   souhaitent approfondir leurs  connaissances, pourront lire les publications :
du Pr D. RIETHMULLER  dans le Journal de Gynécologie Obstétrique  (Octobre 2009)
et du Pr L. SALOMON  sur le même sujet (accessible sur le site du CFEF).


Cliniquement la présentation paraissait engagée partie moyenne.
La Distance  mesurée 34 mm  Il s’agit en fait d’ une bosse séro-sanguine.


Distance mesurée 47 mm La tête est engagée partie haute.


Distance mesurée 66 mm  La tête n'est pas engagée.

Date de mise à jour : 19/04/2017

 
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