Stratégie de transfert embryonnaire

Le choix du moment du transfert embryonnaire dépend de deux principaux critères :

  • l’aspect morphologique de l’embryon (division cellulaire, irrégularité, fragmentation…),
  • l’adéquation avec la « fenêtre d’implantation embryonnaire ».

Parmi les principales communications, nous avons choisi d’évoquer :


RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES D’UNE EXPÉRIENCE DE DOUBLE TRANSFERT J2-J3 ET J5-J6

Les Docteurs C. BRAMI, C. PESSAH et coll (Service d’AMP de l’Hôpital Américain de PARIS) rapportent les résultats préliminaires d’une étude rétrospective de double transfert embryonnaire.
 

INTRODUCTION

Le choix de la date du transfert embryonnaire reste encore controversé. La stratégie de double transfert présente plusieurs avantages : une meilleure maturation de l’endomètre en adéquation avec la « fenêtre d’implantation », une diminution du risque d’annulation de transfert pour cause de non obtention de blastocyste. En effet, les risques d’échecs de blastulation varient selon les centres entre 10 et 40 %, situation qui est difficile à accepter tant pour les patients que pour l’équipe clinico-biologique. Pour palier ce risque, nous présentons les résultats préliminaires d’une stratégie de double transfert.
 

MÉTHODE

Étude rétrospective de 22 patientes ayant réalisé un double transfert à J2 -J3 et à J5-J6  entre juillet 2013 et avril 2014. Ces patientes ont été sélectionnées lorsqu’elles avaient au moins 4 ovocytes fécondés. Le groupe contrôle concerne les patientes ayant réalisé à la même période des transferts de 2 ou 3 embryons à J2 ou à J3. Le rang moyen de la tentative de double transfert est de 2,7.

Le taux moyen total d’embryon  transféré  est de 2,2 dans les 2 groupes  à raison de 1 ou 2 embryons à J2 ou à J3 et d’un 1 blastocyste obtenu à J5 ou à J6 dans le groupe des doubles transferts.
 

RÉSULTATS

Sur les 22 patientes, 12 ont débuté une grossesse (54,5 %), 8 sont  toujours enceintes (36,3 %), 2 ont fait une grossesse biochimique, 2 ont déjà accouché. Le taux de grossesse gémellaire est de (1/12) soit 8 %. Parmi les femmes enceintes, 7 /12 ont eu des transferts à J5 (58,3 %) et 5/12 un transfert à J6 (dont 2 ont fait une fausse couche). Au total, 125 embryons ont été mis en culture prolongée, 49 blastocystes ont été obtenus (taux de blastulation : 43 %), 24 ont pu été vitrifiés selon le système fermé, pour des grossesses potentielles ultérieures.

 

Effectif

Âge

Nombre de grossesses

Taux de grossesses/ transfert (%)

Transfert à J2 de 2 embryons

151

35.3

58

38.4

Transfert à J3 de 2 embryons

74

33.7

28

37.8

Transfert à J2 de 3 embryons

33

38.5

8

24.2

Transfert à J3 de 3 embryons

22

38.8

6

27.3

Total

280

35.9

100

35.7

 

 

Effectif

Âge

Nombre de grossesses

Taux de grossesses/ transfert (%)

Double transfert

22

35,6

12

54,5

CONCLUSION

Peu de données sont publiées sur ce thème (1), (2), (3).

Cette étude préliminaire bien qu’encourageante doit être confirmée sur un plus grand effectif. Les indications du double transfert doivent être affinées notamment sur les cas d’échecs répétés d’implantation embryonnaire.

(1). Loutradis D, Drakakis P, Dallianidis K, Bletsa SR, Milingos S, Doumplis N, et al. A double embryo transfer on days 2 and 4 or 5 improves pregnancy outcome in patients with good embryos but repeated failures in IVF or ICSI. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31:63–6.

(2). Machtinger R, Dor J, Margolin M, Levron J, Baum M, Ferber B, et al. Sequential transfer of day 3 embryos and blastocysts after previous IVF failures despite adequate ovarian response. Reprod Biomed Online. 2006;13:376–9.

(3) Almog B, Levin I, Wagman I, Kapustiansky R, Schwartz T, Mey-Raz N, et al. Interval double transfer improves treatment success in patients with repeated IVF/ET failures. J Assist Reprod Genet. 2008;25:353–357

Résultats préliminaires d’une expérience de double transfert J2-J3 et J5-56 – C. PESSAH, C. BRAMI, P. BRIOT, A. THEBAULT, C. TIBI, E. SEDBON, E. AMAR (poster n°58 – 19e Journées FFER – septembre 2014 – PARIS)
 


STRATÉGIE DU “FREEZE ALL EMBRYOS”

Le Docteur Pierre BOYER, responsable biologique du service de médecine et biologie de la reproduction de l’Hôpital SAINT-JOSEPH à MARSEILLE, a présenté à l’occasion des 15e Journées d’AMP de l’Hôpital Américain de PARIS, une communication sur la stratégie de « freeze all, d’accord… mais pas du tout ».

Le Docteur BOYER a rappelé les raisons du regain d’intérêt pour la congélation embryonnaire et ovocytaire :

  • amélioration de la cryobiologie avec la vitrification,
  • l’effet délétère possible de l’induction d’ovulation et de l’hyper-oestrogénie sur l’endomètre et donc sur l’implantation embryonnaire,
  • la remise en cause du transfert embryonnaire en cas de réaction d’hyperstimulation ovarienne marquée,
  • la diminution du nombre d’embryons transférés.

Dans le bilan de l’Agence de Biomédecine 2012 (ABM 2012), 50 % des embryons produits seront utilisés, soit en transfert frais, soit en congélation, parmi les 47 % de blastocystes obtenus, 82 % seront transférés ou congelés, mais le taux de survie des blastocystes après décongélation est de 67 %.

Les taux d’implantation embryonnaire sont, dans les transferts d’embryons frais (J2-J3) de 17 %, en cas d’embryons frais (J5), de 26 % ; dans les embryons décongelés à J2-J3, les taux d’implantation sont de 11,4 % et dans les embryons décongelés au stade blastocyste à J5 de 14,32 %.

La méta-analyse de ROQUE (2013) avait montré une augmentation du taux des grossesses avec le transfert embryonnaire différé.

Le Docteur BOYER rappelle les principales indications du “freeze all”, à savoir la congélation de tous les embryons congelables :

  • risque d’hyperstimulation ovarienne,
  • montée prématurée de la progestérone plasmatique,
  • qualité inadéquate de l’endomètre (hypotrophie endométriale, hypertrophie endométriale, suspicion de polype, …),
  • transfert impossible pour raisons médicales ou difficultés techniques,
  • transfert empêché pour raisons personnelles.

D’autres indications sont « moins habituelles » :

  • certains cas d’autoconservation embryonnaire,
  • congélation pour raisons sanitaires,
  • congélation pour « embryo-banking », notamment dans les cas d’insuffisance ovarienne lorsque l’on souhaite transférer chez des patientes au-delà de 40 ans, plusieurs embryons.

Le Docteur BOYER rappelle l’analyse faite par le Docteur WEINERMAN (Fertil-steril – juillet 2014) des effets de la stimulation ovarienne sur l’implantation, et notamment de l’avance de la maturation endométriale :

  • soit par hyper-œstrogénie,
  • ou par sécrétion de progestérone endogène prématurée,
  • des changements immunologiques, notamment avec baisse des cellules NK,
  • une expression du VEGF augmentée.

Les conséquences pourraient agir sur l’environnement endométrial de la péri-implantation embryonnaire avec quelquefois des conséquences prénatales de type pré-éclampsie, prématurité ou retard de croissance intra-utérin.

Le Docteur P. BOYER a été un pionnier en France dans les techniques de vitrification ovocytaire, dont il a présenté un bilan après ses 2 ans d’expérience, les indications proposées sont :

  • une cohorte ovocytaire importante,
  • l’absence de spermatozoïdes après biopsie testiculaire ou cryptozoospermie,
  • les insuffisances ovariennes prématurées.

Dans sa conclusion, le Docteur BOYER rappelle la nécessité d’une évaluation clinique et biologique dans le choix de la stratégie embryonnaire.

Le “freeze-all” embryonnaire peut être une solution d’avenir mais cette stratégie ne peut être envisagée sous réserve que les techniques de culture embryonnaire et de vitrification embryonnaire soient au point dans chaque laboratoire concerné.

Le “freeze-all ovocyte” peut également être une solution, sous réserve d’être en adéquation avec l’évolution de la législation.
 


TWO-STEP CONSECUTIVE EMBRYO TRANSFER: A NEW THERAPEUTIC STRATEGY FOR RECURRENT ET FAILURES (Transfert embryonnaire en 2 temps : une nouvelle stratégie chez les patientes présentant des échecs répétés d’implantation embryonnaire).

P. TOMAKO et coll. (IVF Namuba Clinic, OSAKA – Japon) analysent dans une étude rétrospective menée entre 2009 et 2012 les résultats de plusieurs stratégies de transfert embryonnaire chez des patientes présentant des échecs répétés d’implantation embryonnaire.

L’étude inclut 400 cycles de double transfert, 52 cycles de transfert au stade blastocyste et 1471 cycles de « double cleavege stage ».

1179 patientes ont été traitées par FIV, tous les embryons ont été congelés, soit à J2/J3, soit au stade blastocyste à J5.

Les transferts ont été réalisés dans un second temps sous traitement hormonal substitutif par oestrogènes puis progestérone, après 5 jours de traitement progestatif.

Les taux de grossesses et les pourcentages d’implantation embryonnaire dans les cas de double transfert J2/J3 puis J5, sont aussi élevés que ceux du transfert de blastocyste sans augmentation du risque de grossesse multiple.

Les taux de grossesses dans le groupe où un double transfert a été effectué, sont plus élevés qu’en cas de transfert de deux embryons réalisé dans un même temps.

Two-step consecutives embryo transfer : a new therapeutic strategy for recurrent et failures - T. INOUE, R. KIYONO, C. TAKAYA, H. IWAHATA, T. HIMENO, K. ITO, Y. NAKAOKA, Y. MORIMOTO - OBGYN, IVF Namba Clinic, Japan -

 
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