26e CONGRÈS DE L’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) – Juin 2010 - ROME - Actualités sur l’endométriose : impact – diagnostic – chirurgie dans le cadre de l’infertilité

Ovaires polykystiques et anovulations
Endométriose

Mots clés :
endométriose – cancer – anovulation – metformine – ovaires polykystiques

Actualités sur l’endométriose : impact – diagnostic – chirurgie dans le cadre de l’infertilité

Quel est l’impact de l’endométriose sur la vie des patientes en terme personnel, professionnel et social ?

C’est la première communication de K.E. NNOAHAM et Col. (Oxford University – Grande Bretagne).
Cette étude multicentrique porte sur les dossiers de 1459 patientes ayant présenté une endométriose pelvienne associée ou pas à une infertilité entre août 2008 et janvier 2010.
Le taux de réponse des protocoles d’études était de 84,4 %. Les auteurs ont étudié les critères d’absentéisme, de qualité de travail et d’activité au travail.
En moyenne, on trouve un absentéisme de 4,5 heures/semaine, en terme d’efficacité au travail, une réduction de 38 % de « perte de productivité » et une moyenne de « perte d’efficacité » d’environ 10h00 par semaine avec, il est vrai, des variables élevées selon les continents et les types de traitement subi par les patientes.

Bibliographie :
K.E. NNOAHAM et Al. Global Study of Human Health : multi-center study of the global impact of Endomtriosis – 26 Annual Meeting of Eshre – Rome – juin 2010 – 021, I9

Les deux communications suivantes de cette cession ont porté sur l’indication et l’impact de la chirurgie des lésions peritonéales et ovariennes d’endométriose sur la fertilité.

L’étude de H.K. OPOIEN a porté sur 702 patientes, présentant un problème d’infertilité ayant eu un diagnostic par cœlioscopie d’endométriose minime à modérée, traitées par la suite par FIV durant la période de 1995 à 2009.
1704 traitements de FIV ont été pratiqués chez ces patientes qui ont toutes eu un diagnostic coelioscopique d’endométriose et pour lesquelles une chirurgie d’exérèse « diathermique » a été réalisée, soit de façon totale, soit de façon partielle, et dans certains cas, avec abstention chirurgicale.
Le résultat de cette étude rétrospective montre, selon les auteurs, que l’ablation complète des lésions d’endométriose minimes à moderees, à l’occasion d’une coelioscopie, permettait une amélioration des taux de grossesse (40,3 % dans le groupe traité chirurgicalement) v/s (29,4 % dans le groupe n’ayant pas bénéficié de chirurgie par cœlioscopie).
Les auteurs ne trouvent pas de différence significative lorsque l’exérèse des lésions d’endométriose a été partielle.
On peut critiquer le caractère rétrospectif de l’étude, l’absence de renseignement précis sur l’importance et surtout l’absence de localisation des lésions ; l’auteur ayant reconnu que dans les cas d’endométriose extensive ou à localisation délicate péri-urétérale, aucun geste chirurgical n’avait été pratiqué.

Bibliographie :
H.K. OPOIEN et Al. (Université d’Oslo – Norvège) – Complete surgical remolove of minimal and mild endometriosis improves out come of succes point at assisted reproduction treatment

Faut-il opérer les endométriomes ovariens de petite taille ?

C’est le sujet de la communication de L. BENAGLIA et Al. (Département de stérilité Milan – Italie).
Sur 84 patientes présentant 1 ou 2 endométriomes ovariens, les auteurs concluent en l’absence d’impact de la présence de kyste endométriosique de taille inférieure à 4 cm sur le recrutement folliculaire et sur les résultats de FIV en terme de qualité ovocytaire et de grossesse.
Il n’y a donc pas, en dehors de cas particuliers (syndromes douloureux…) d’indication à un geste chirurgical, notamment chez les patientes devant bénéficier d’un protocole de FIV pour d’autres raisons que l’endométriose.

Bibliographie : L. BENAGLIA et Al. – Milan (Italie) – Endometrioma-related damage to ovarien reserve : insights form IVF cycle – 26e Congrès de l’ESHRE – Rome (Italie) juin 2010 ; O-025, I 11.

La dernière communication de cette cession sur l’endométriose était très originale puisqu’elle a porté sur l’impact de l’endométriose sur la survie en cas de cancer.

A. BERGKVIST et Al. (Université KAROLINSKA – Stockholm – Suède)

Les auteurs rappellent que plusieurs études avaient montré une augmentation du risque de cancer chez des patientes ayant eu une endométriose, mais on savait peu de chose sur l’impact de l’endométriose en terme de survie après cancer.
Cette étude a été possible grâce au registre de la Société Suédoise de Cancer (NSCR).
Parmi toutes les patientes diagnostiquées pour différents types de cancer entre 1969 et 2005, les dossiers des patientes ayant eu un antécédent d’endométriose ont été identifiés.
Le diagnostic d’endométriose devait être porté au moins 30 jours avant le diagnostic de cancer.
L’étude a porté sur 4278 patientes ayant eu un diagnostic d’endométriose et un cancer avec un contrôle de 41 831 patientes ayant présenté à un cancer sans endométriose.
L’âge moyen de diagnostic d’endométriose était de 43 ans, l’âge moyen de diagnostic de cancer était de 56,4 ans.
Le suivi s’est échelonné sur une durée de 6,4 ans et les auteurs ont conclu à une amélioration de la survie après cancer chez les patientes ayant présenté une endométriose pour 18 types de cancers diagnostiques et notamment le cancer du sein (HR : 086) et le cancer de l’ovaire (HR : 081).
Les auteurs ne retrouvent pas cet effet en cas de mélanome chez les patientes ayant présenté une endométriose, le pronostic étant plus sévère. 3 critiques ont été apportées :

- il n’y a, malheureusement, pas de notion du type d’endométriose ou des traitements éventuellement effectués. Par ailleurs, l’âge de diagnostic d’endométriose paraît avancé puisque l’âge moyen était de 43 ans alors que souvent, les manifestations d’endométriose et les problèmes d’infertilité apparaissaient plus tôt ;
- ces femmes ayant présenté une endométriose ont-elles été plus surveillées que les autres patientes ?
- les patientes diagnostiquées pour cancer du sein en période ménopausique ou post-ménopausique avaient-elles reçu un traitement hormonal substitutif qui peut-être a été moins utilisé en cas d’antécédent d’endométriose ?

Néanmoins, c’est une donnée importante, originale et de bon augure, même s’il n’est pas possible de savoir par quel mécanisme l’endométriose aurait un effet bénéfique sur la survie après cancer.

Bibliographie : A. BERGKVIST et Al. (Université KAROLINSKA – Oslo – Suède) 26e Congrès de l’ESHRE – Rome (Italie) – Juin 2010 – O-026- I 11

Induction d’ovulation dans les infertilités par anovulation : R. HOMBURG

Le citrate de clomiphène (CC) reste le traitement médical premier des anovulations.
Sur une série de 5 200 patientes, l’auteur rapporte un taux d’ovulation de 73 % et 36 % de grossesses avec un taux de fausses couches spontanées de 20 % et de grossesses multiples de 8 %.
Les raisons d’échec du citrate de clomiphène sont probablement liées aux phénomènes d’insulino-résistance, aux index de masse corporelle élevés et l’élévation de Lh ; l’auteur rappelle également les effets anti-œstrogènes du CC tant sur la glaire cervicale que sur l’endomètre (absence de grossesse lorsque l’épaisseur de l’endomètre est inférieure à 7 mm en milieu de cycle).

Quels sont les critères d’arrêts du traitement par citrate de clomiphène ?

 

- absence de grossesse après 6 cycles ovulaires,
- absence d’ovulation aux doses de 150 mg/jour,
- épaisseur endométriale inférieure à 7 mm en phase ovulaire.

Faut-il monitorer par échographie les traitements par clomiphène ?

HOMBURG rapporte un taux de grossesse de 35,6 % sur un groupe monitoré par échographie et traité par HCG v/s 26,7 % sur un groupe non monitoré.

Y a-t-il des alternatives au traitement du citrate de clomiphène ?

L’auteur rappelle les avantages des inhibiteurs de l’aromatase : absence de blocage des récepteurs œstrogènes, donc absence d’effet délétère sur l’endomètre ou la glaire cervicale et moindre risque de maturation pluri-folliculaire.

Les inhibiteurs de l’aromatase sont-ils plus efficaces que le citrate de clomiphène ?

Sur l’analyse rapportées par POLYZOS et Coll. (Fertil steril 2008), l’étude montre une efficacité meilleure et significative de l’emploi du létrozol à la dose de 5 mg/jour pendant 5 jours, tant en terme de grossesse que d’accouchement.
Le létrozol a également une meilleure efficacité dans les cas de résistance au citrate de clomiphène.

Quels sont les risques d’emploi des inhibiteurs de l’aromatase< ?

Une étude de PILJAN (ASRM, 0-231 2005) a évoqué un risque plus important de malformation cardiaque.
Cet effet de tératogénicité n’a pas été retrouvé dans d’autres études mais de ce fait, le laboratoire pharmaceutique producteur du létrozol a émis une recommandation de non emploi dans les traitements d’infertilité dans certains pays.

Bibliographie :
HOMBURG R. 2005 – Clomiphène Citrate – end of an era ? Human Reprod 20, 2043 2051 BEGUM M.R. et Coll. (2009) – Comparison of efficacy on aromatase inhibitors and clomiphène citrate in induction of ovulation in PCOS fertile stérile 92, 853-7

Place de la chirurgie ovarienne dans les infertilites : F. VAN DER VEEN

La communication du Docteur VAN DER VEEN porte sur la pratique du drilling ovarien par électrocoagulation per coelioscopique dans les cas d’anovulation.
Cette étude randomisée multicentrique (29 centres au Pays-Bas) inclut les cas d’anovulation liés au syndrome d’ovaires polykystiques (SOPK) résistants au traitement de citrate de clomiphène.
L’auteur exclut :

- les cas d’association à une infertilité masculine,
- les patientes âgées de plus de 40 ans,
- l’endométriose,
- les anomalies anatomiques tubaires ou utérines.

69 patientes ont été traitées par drilling ovarien et dans le groupe contrôle, 69 autres patientes ont été traitées par r.FSH.

Après un suivi de 10 ans, le taux cumulé d’accouchements à terme était de 91 % chez les patientes du groupe opéré et de 84 % chez les patientes traitées par induction d’ovulation.

Le taux de grossesse spontanée durant le suivi était plus élevé dans le groupe traité chirurgicalement.

Les auteurs préconisent donc, l’indication d’une chirurgie ovarienne per cœlioscopie chez les patientes presentant une anovulation avec syndrome d’ovaires polykystiques, résistantes au traitement par citrate de clomiphène, et ce avant l’utilisation d’induction d’ovulation par FSH recombinant et, a fortiori, l’indication de traitement de fécondation in vitro.

Bibliographie :
F. VAN DER VEEN et Coll. 26e Annual Meeting of ESHRE – Rome (Italie) – juin 2010 – ABSTRACT p.339, I 247

Syndrome d’ovaires polykystiques : quelle thérapeutique ?
Place de la metformine en cas d’insulino-résistance

 

L’auteur MOLL rappelle les critères retenus pour diagnostiquer un SOPK sur les bases du consensus de Rotterdam, révisés à Thessalonique (Grèce) par l’ESHRE et l’ASRM :

- oligo et/ou anovulation,
- symptômes cliniques ou biochimiques d’un hyper androgénisme,
- aspect échographique d’ovaires polykystiques défini sur le volume ovarien supérieur à 10 cm3 ou sur la présence de 12 ou plus de follicules pré-antraux par ovaire.

L’auteur rappelle les recommandations pour la prise en charge des infertilités liées aux OPK.
Dans un premier temps, essentiellement, il faut s’attacher à des mesures hygiéno-diététiques : réduction de la prise de poids, arrêt du tabac et de l’alcool...
Les traitements par citrate de clomiphène doivent être utilisés dans un 2nd temps, au mieux avec monitorage échographique de l’ovulation.
En cas d’échec ou de résistance au citrate de clomiphène, l’auteur recommande, comme la plupart des études, de pratiquer un drilling ovarien per coelioscopique, puis en cas de persistance des troubles de l’ovulation des inductions d’ovulation monitorées, l’emploi de FSH recombinant.
L’indication d’une fécondation in vitro ne vient qu’en ultime place en cas d’échec de ces traitements.

Comment lutter contre l’insulino-résistance que présentent les patientes ?

L’utilisation de metformine a été très largement employée et a pour but de diminuer l’insulino-résistance, de réduire les sécrétions d’androgène, de normaliser le rapport Lh-FSH et d’augmenter le taux de SHBG.
L’auteur rapporte les conclusions de la COCHRANE Revue rapportées par TANG et Coll. Qui ne montrent pas d’effet bénéfique de la metformine employée seule par rapport au traitement de citrate de clomiphène ou en assocation avec le citrate de clomiphène.
Il n’y a pas non plus d’effet bénéfique de la metformine en association avec le traitement de fécondation in vitro.
En revanche, l’auteur rapporte un effet favorable de la metformine associee au citrate de clomiphène en cas de résistance au citrate de clomiphène dans les traitements préalables ;
Le 2e effet bénéfique de la metformine chez les patientes traitées par fécondation in vitro dans le cadre des syndromes d’ovaires polykystiques a été rapporté par certaines études.
La metformine administrée dans la première phase de désensibilisation par agoniste Lh-Rh avant l’induction d’ovulation ou en début de traitement d’induction d’ovulation avec utilisation d’antagoniste a été rapportée.
Il n’y a pas eu d’augmentation du taux de grossesse, mais une diminution des risques d’hyperstimulation ovarienne.

Bibliographie :
TANG et Al. (2010) – COCHRANE DATA BASE SYS REVE 2010 CD 00 30 53
THELASSONIQUE ESHRE – ASRM Consensus world shop 2008 – Hum Reprod 23-262-77

 
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