Prise en charge des varicocèles en cas d’infertilité masculine : analyse d’une “Cochrane review”

Rapport d’un Comité d’experts sur la prise en charge des varicocèles dans l’infertilité masculine par un groupe d’experts de l’ ASRM (American Society For Reproductive Medicine) et de la SMRU (Society for Male Reproduction and Urology).

Deux articles sont parus dans la revue Fertility and Sterility de décembre 2014.

Un Comité d’experts de l’ASRM et de la SMRU analyse l’évaluation et la prise en charge des varicocèles lorsqu’est suspectée une infertilité d’origine masculine, et présente les controverses et recommandations dans cette situation.

La varicocèle est définie comme la présence de « varices veineuses au niveau du scrotum », est présente chez environ 15 % de la population masculine ne présentant pas d’infertilité et chez environ 40 % des hommes dans le cadre d’une infertilité du couple.

DIAGNOSTIC DE LA VARICOCÈLE

La palpation clinique de la varicocèle est de façon notable associée avec un problème d’infertilité. L’évaluation va du grade 1 au grade 3, le grade 3 correspondant à la présence, à l’inspection, de la varicocèle au niveau du scrotum. La palpation et la manœuvre de Valsalva sont d’autres éléments diagnostiques de la varicocèle. L’examen clinique peut être complété par l’échographie scrotale et le doppler, utiles dans les varicocèles infra-cliniques.

En dehors d’un problème de fertilité, la présence d’une varicocèle chez les adolescents ou les hommes jeunes peut poser une indication thérapeutique, notamment en cas de douleurs ou de volume testiculaire augmenté.

Selon le groupe d’experts, les options thérapeutiques incluent soit l’approche chirurgicale, soit les techniques per-cutanées d’embolisation.

L’embolisation per-cutanée sera privilégiée à condition d’être réalisée par des médecins qualifiés, du fait des phénomènes secondaires douloureux moindres que dans la chirurgie, ou lorsque l’accès chirurgical aux veines spermatiques internes peut paraître délicat dans certaines circonstances.

Le traitement de la varicocèle est associé à un faible risque de complications : dans 1 à 5 % des cas, on peut constater une hydrocèle, la persistance ou la récidive de la varicocèle, très rarement une infection et une atrophie testiculaire.

RÉSULTATS

Malgré le nombre limité de méta-analyses de qualité retenues par le groupe d’experts, l’étude conclue en l’efficacité du traitement de la varicocèle en cas d’infertilité masculine : la plupart des études montrent une amélioration des paramètres spermatiques, notamment en termes de numération de spermatozoïdes et mobilité des spermatozoïdes, moins en termes de tératospermie.

Les résultats des deux principales méta-analyses retenues par le groupe d’experts montrent un taux de grossesses spontanées survenues dans le groupe traité de 33 %, statistiquement plus important que dans le groupe non traité (15,5 %).

Le délai d’amélioration du paramètre du sperme est estimé au minimum à 3 mois et va jusqu’à 6 mois après la prise en charge thérapeutique de la varicocèle.

CONCLUSION DU GROUPE D’EXPERTS

- Le traitement d’une varicocèle cliniquement palpable doit être proposé au conjoint masculin en cas d’infertilité du couple, lorsqu’apparaît une anomalie spermatique, notamment en termes de numération et de mobilité des spermatozoïdes et en l’absence de facteurs masculins clairement identifiés, notamment la prise en compte de l’âge, de la patiente et d’une anomalie de la réserve ovarienne.

- La prise en compte des facteurs féminins, lorsqu’est envisagée une fécondation in vitro, avec ou sans ICSI, doit primer sur la prise en charge de la varicocèle en cas d’anomalie « modérée » des paramètres du sperme.

La cure de varicocèle doit être organisée par des médecins experts en ce domaine, l’évaluation des bénéfices et alternatives doit inclure d’éventuels facteurs féminins associés dans le problème d’infertilité du couple.

Report on varicocele and infertility: a committee opinion – Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Male Reproduction and Urology,  Fertility et Sterility - Vol.102  n°6 – décembre 2014.

CHIRURGIE OU EMBOLISATION DES VARICOCÈLES CHEZ LES HOMMES PRÉSENTANT UNE INFERTILITÉ : RÉSUMÉ D’UNE “COCHRANE REVIEW”

Anja C.J. KROESE et coll. (VELDHOVEN – Pays-Bas ; NOVA SCOTIA – Canada ; AUCKLAND – Nouvelle Zélande) analyse dans une « Cochrane Review » les bénéfices, alternatives et résultats de la prise en charge chirurgicale ou par embolisation des varicocèles dans le cadre d’une infertilité masculine.

Dix études randomisées ont été incluses dans l’analyse, ce qui représente la prise en charge de varicocèles chez 894 hommes dans un cadre d’infertilité.

Lorsque les auteurs sélectionnent les études randomisées associant présence clinique de varicocèles et anomalie de sperme, ils retrouvent de façon notable un taux de grossesses spontanées plus important dans le groupe d’hommes ayant subi une intervention sur la varicocèle (OR 2,39, 95 % CI, n = 505 patients).

Néanmoins, pour les auteurs, le nombre d’études randomisées de qualité reste inférieur au nombre souhaitable estimé statistiquement à 17, pour conclure de façon formelle en l’effet bénéfique de la cure de varicocèle chez les patients infertiles présentant un varicocèle cliniquement palpable et des anomalies spermatiques.

 

Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men : summary of a Cochrane review – Anja CJ KROESE, Natascha M. DE LANGE, John COLLINS, Johannes LH EVERS,  and Jane MARJORIBANKS – Fertility and Sterility - Vol.102  n°6 – décembre 2014.

 
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