INTRODUCTION

L’évaluation morphologique des blastocystes est basée classiquement sur la classification décrite par Gardner et Shoolcraft.

De nombreuses études ont validé cette classification et ont montré que les blastocystes de haut grade donnent de meilleurs taux d’implantation. Cependant l’intérêt de ces études était limité par le fait que le trophectoderme (TE) et la masse cellulaire interne (MCI) n’étaient pas séparés d’une part, et que les blastocystes n’étaient pas transférés de façon unique. Il était donc difficile d’interpréter l’impact de la MCI et du TE sur les résultats.

Si des études ont montré que le grade de la MCI était corrélé au taux de grossesse, d’autres, récentes, révèlent que seul le grade du TE était corrélé au taux de grossesse dans les transferts de blastocystes frais et congelés.

Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la morphologie du TE et de la MCI sur l’implantation et le taux de naissance, dans le cadre de transfert unique de blastocystes frais.

MATERIEL ET METHODE

Etude rétrospective (1) de 694 transferts frais de blastocystes uniques au cours de l’année 2010. L’étude a été réalisée dans le Centre de Shady Grove à Rochville dans le Maryland.

RAPPEL DE LA CLASSIFICATION DE GARDNER

B1 - B2 :         Blastocyste  jeune (B1 : volume du blastocèle < 50% du volume total, B2 : > 50%)

B3 :                 Blastocyste en voie d’expansion

B4 :                 Blastocyste expansé

B5 :                 Blastocyste en voie d’éclosion

B6 :                 Blastocyste éclos

A partir de B 3 :

Résultats

694 cycles de transferts uniques en frais ont été analysés. Les transferts ont eu lieu à J5 ou à J6. L’âge moyen des femmes était de 32+/-3,5 ans. Le nombre  moyen d’ovocytes était de 17.5+/-8.2, le taux de fécondation était de 65 +/- 17.5%.Le nombre de blastocystes était de 4.6+/-2.9.  Le taux global de naissances était de 52.7%.

Sur les 694 cycles de transfert frais, il y a eu : 16 transférés au stade Morula, 52 au stade de blastocystes jeunes (B1-B2), 544 au stade de blastocystes expansé (B3-B4) et 98 au stade éclos (B6). Les taux d’implantation étaient significativement plus élevés pour les transferts de blastocystes au stade expansés (64%°) et éclos (63%) par rapport au stade morula (38%) et blastocystes jeunes (44%). La majorité des blastocystes transférés étaient de très bonne qualité, seules 8 patientes avaient un TE ou un MCI de grade C.

Qu’est ce qui influence les résultats ?

LE  GRADE DE LA MCI ?

Pas d’influence significative sur le taux d’implantation ni les taux de naissances.

LE  GRADE DU TE ?

Influence significative sur les taux d’implantation (p<0.0001) et sur  les taux de naissances (p<0.001).

LE GRADE DU TE ET DE LA MCI ASSOCIES ?

Il y a une différence significative sur les taux d’implantation et les taux de naissances lorsque TE le passe de A à B quel que soit le grade de la MCI, l’inverse n’étant pas vérifié.

L’influence du grade du TE est donc plus importante que celle de la MCI.

INFLUENCE SUR LE  TAUX DE FAUSSES COUCHES ?

Hormis au stade Morula, le taux de fausses couches n’est pas significativement différent entre les différents stades. De même, pas de différence de taux de fausses couches entre les différents grades pour le TE et la MCI.

DISCUSSION

Cette étude confirme que le grade du TE est le facteur prédictif le plus important tant sur les taux d’implantation que sur les taux de naissances. Ce facteur est également retrouvé dans l’étude d’Ahlstrom(1) mis à part une différence significative sur les taux de naissance lorsque la MCI passait du grade A au grade B (en univarié uniquement). Ces deux études utilisant la  même classification pour les blastocystes, représentent plus de 1800 transferts frais de blastocystes, démontrant ainsi l’importance du grade du TE sur les résultats.

Une étude récente (3) sur 1000 transferts d’embryons congelés, a mis en évidence l’influence du grade du TE et non de la MCI sur les taux de grossesse. Dans les transferts de blastocystes congelés, les hauts grades de TE étaient associés à de plus faibles taux de fausses couches par rapport à l’étude du Centre Shady (qui ne tenait compte que des transferts de blastocystes frais et dont l’âge moyen des femmes était de 32 ans vs 35 ans.

Il y a plusieurs mécanismes qui pourraient expliquer l’importance de l’influence du grade du TE par rapport à la MCI :

• L’évaluation morphologique : en effet, la MCI est une structure dynamique, dont l’observation est faite ponctuellement et dont l’évaluation va dépendre du moment où l’embryon est observé, contrairement au TE qui est relativement plus statique de sorte que l’évaluation morphologique peut donner des résultats plus cohérents.
   
• Le processus d’implantation : il a été démontré que des embryons avec des grades élevés de TE secrètent plus tôt de l’hCG et que cette sécrétion serait favorable pour les interactions entre le blastocyste et l’endomètre.
   
• Les anomalies chromosomiques : des TE avec de faibles grades sont associés à certains types d’aneuploïdie ce qui soulève l’hypothèse que les embryons de haut grade auraient moins d’anomalies chromosomiques (4)

Une étude rétrospective récente (5) a comparé la classification morphologique et l’évaluation par le time-lapse. Elle montrait une augmentation des grossesses cliniques dans le groupe observé par le time-lapse. Cependant il est difficile de savoir si cette augmentation est due aux informations supplémentaires acquises sur la morphologie de l’embryon ou de la diminution de l’ouverture de l’incubateur.

CONCLUSION

Les points forts de l’étude du Centre Shady :

• Etude des transferts uniques de blastocystes permettant d’évaluer séparément chaque paramètre morphologique,
   
• Expression des résultats en termes de naissances

Les points faibles

• Relative subjectivité du système de notation des blastocystes qui entraine des variations intra et inter individuelles. Ces variations ont été minimisées par l’utilisation de contrôle de qualité interne au sein du laboratoire.
   
• Faible nombre de blastocystes avec des TE et des MCI de bas grade. En effet seules les patientes ayant bénéficié de transfert unique ont fait partie de l’étude (Si TE et/ou MCI bas grade, transfert de 2 embryons ou plus).

Cette étude a également démontré une baisse des naissances vivantes lorsque l’on passe par le TE  de A à B et pas pour MCI. Pour conclure, ces données confortent  les études récentes sur le fait que le grade du TE est un bon outil morphologique pour prédire les résultats.

Bibliographie

1. Micah J. Hill, Kevin S. Richter, Ryan J. Heitmann.Trophectoderm grade predicts outcomes of single-blastocyst transfers.Fertility and Sterility 2013 ; 99 :1283-9
    
2. :Ahlstrom A, Westin C, Reismer E, Wikland M, Hardarson T. Trophectoderm morphology: an important parameter for predicting live birth after single blastocyst transfer. Hum Reprod 2011;26:3289–96.
    
3. Honnma H, Baba T, Sasaki M, Hashiba Y, Ohno H, Fukunaga T, et al. Trophectoderm morphology significantly affects the rates of ongoing pregnancy and miscarriage in frozen-thawed single-blastocyst transfer cycle in vitro fertilization. Fertil Stertil 2012; 98:361–7.
    
4. Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Stevens J, Gutierrez-Mateo C,Schoolcraft WB, et al. The relationship between blastocyst morphology, chromosomal abnormality, and embryo gender. Fertil Steril 2011; 95:520–4.
    
5. Meseguer M, Rubio I, Cruz M, Basile N, Marcos J, Requena A. Embryo incubation and selection in a time-lapse monitoring system improves pregnancy outcome compared with a standard incubator: a retrospective cohort study.Fertil Steril 2012;98:1481–9.