Anna Pia FERRARETTI, Paul DEVROEY et coll. (Clinic IVF , BOLOGNE, Italie) ont analysé l’utilisation du citrate de clomiphene en FIV lorsqu’a été choisie une approche de stimulation d’ovulation modérée afin de réduire l’inconfort des patientes, le risque d’hyperstimulation ovarienne et le coût d’un protocole de FIV.
Il s’agit d’une étude prospective menée dans un Centre privé de fécondation in vitro entre mai 2009 et décembre 2013.
Cette étude a inclus des patientes ayant un bon pronostic de réponse au traitement et de grossesse :
- âge inférieur à 38 ans,
- réserve ovarienne normale,
- cycle ovulatoire, BMI < 29kg/m2 ,
- pas d’antécédent de traitement AMP, d’endométriose, de fausse couche spontanée ou de désordres endocriniens ou auto-immuns.
Bien que de nombreuses études aient rapporté les bénéfices potentiels d’une stimulation ovarienne modérée « mild stimulation of IVF », une analyse remontant à 2010 a montré que cette approche n’était pas suffisamment appliquée en pratique clinique, une des raisons semblant être la crainte que l’usage d’une stimulation modérée influe négativement les résultats de grossesse.
En mars 2004 en Italie, une loi a obligé à la limitation d’un transfert de seulement
3 embryons et ne permettant pas la cryopréservation embryonnaire.
Ces restrictions ont motivé l’usage de doses faibles de médicaments d’induction d’ovulation et limité le nombre d’ovocytes recueillis après ponction folliculaire ovarienne.
En avril 2009, une sentence de la Cour Suprême a permis de revenir sur ces « restrictions ».
Néanmoins, les résultats obtenus dans les études précédentes entre 2004 et 2009 ont encouragé un nombre important de médecins à poursuivre l’approche d’une « mild stimulation ».
Cette étude a été conduite de façon prospective dans un centre privé incluant 163 patientes devant bénéficier d’un traitement de FIV : cette étude a inclus 3 cycles de traitement d’embryons frais ou d’embryons transférés après cryopréservation avec une réduction de coût de près de 50 % comparativement au coût des protocoles de FIV conventionnels.
Le traitement a comporté l’administration de citrate de clomiphene à raison de 100 mg par jour du 3e au 7e jour du cycle, suivie de l’administration de FSH recombinant à la dose de
150 IU aux 5e, 7e et 9e jours du cycle, associée ensuite à un traitement d’antagonistes de la Lh-Rh au 9e jour du cycle.
Résultats
Sur les 163 patientes ayant bénéficié d’un recueil ovocytaire, 94 patientes ont eu un recueil ovocytaire de 2e intention et 46 patientes un recueil ovocytaire de 3e intention.
Le taux moyen d’oestradiol pour les 3 types de recueil ne dépassait pas
1000 picogrammes/ml.
Le nombre moyen d’ovocytes recueillis était d’environ 5,6.
Au total, 559 embryons frais ont été transférés à partir de 299 procédures, avec un nombre moyen de transferts embryonnaires de 1,9.
Un total de 106 grossesses cliniques a été obtenu après transfert d’embryons frais et le taux d’implantation moyen était de 23,5 %.
Parmi les 60 patientes ayant bénéficié d’un transfert d’embryon après décongélation, 26 patientes ont pu achever une grossesse.
Le taux cumulatif de grossesses après transfert d’embryons frais ou d’embryons après décongélation était de 70 %, le taux de grossesses gémellaires était de 21 % et la durée moyenne entre le début d’un traitement et l’obtention d’une grossesse était de 2,4 mois.
Le taux moyen d’abandon de traitement du fait d’une ovulation spontanée était d’environ 8 % et les auteurs ne rapportent aucun cycle ayant présenté une hyperstimulation ovarienne.
Conclusion :
Pour les auteurs, l’utilisation du citrate de clomiphene peut paraître certes paradoxale, mais dans le cadre d’une stimulation modérée permettant une prévention certaine du risque d’hyperstimulation, d’une augmentation importante de l’œstrogène plasmatique avec un effet éventuel délétère sur les ovocytes, doit être considérée comme une option réaliste dans le cadre d’un traitement de fécondation in vitro chez des patientes présentant un bon pronostic.
Mild ovarian stimulation with clomiphene citrate launch is a realistic option for in vitro fertilization - Anna Pia FERRARETTI, Ph.D., Luca. GIANORALI. M.D., Maria Cristina MAGLI, M. Sc., and PauL DEVROEY, Ph.D. – Fertility and Sterility, vol.104 n° 2 – August 2015 0015-0282 – p.333 à 338
