De nombreuses études ont montré l’efficacité du tamoxifène en prévention secondaire, avec une réduction majeure du risque de cancer du sein controlatéral. On retrouve également cette action préventive au niveau mammaire pour d’autres SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulator), utilisés en prévention du risque fracturaire chez des femmes ostéoporotiques. Bien que de structure chimique variable, ces molécules agissent toutes par liaison aux récepteurs des estrogènes avec une activité variable en fonction des tissus cibles : en particulier un effet antagoniste au niveau mammaire et agoniste au niveau osseux.

Dans une précédente méta-analyse, les mêmes auteurs avaient retrouvé, dans ce contexte, une réduction significative du risque de cancer du sein ER+ de 48% sans modification des cancers ER- sous tamoxifène et raloxifène(1). La durée de cet effet n’y était pas clairement déterminée.

Leur nouvelle méta-analyse permet une mise à jour ces données et y ajoute les données de nouvelles études utilisant d’autres SERMs, comme le lasofoxifène et l’arzoxifène (2).

Les auteurs ont identifié 9 essais randomisés utilisant différents SERMs chez des femmes indemnes de cancer du sein:

• tamoxifène à la dose de 20 mg administré durant 5 ans chez des femmes à haut risque de cancer du sein dans 4 essais ; pour 2 essais le suivi était prolongé sur 10 ans.
• raloxifène chez des femmes ménopausées ostéoporotiques dans 2 essais.
• tamoxifène comparé au raloxifène dans une population à risque dans 1 essai.
• lasofoxifène à différents dosages chez des femmes ménopausées en prévention des fractures.
• arzoxifène en prévention au niveau osseux dans une étude.

Le but principal de la méta-analyse était de comparer l’incidence du cancer du sein (y compris les canalaires in situ).

Ainsi, les auteurs ont pu analyser les données de 83 399 femmes avec un suivi de 306 617 années-femmes. Le suivi moyen était de 65 mois (54-93).

Globalement, une réduction de l’incidence de cancer du sein autour de 38% était noté sous traitement (hasard ratio= 0,62, intervalle de confiance à 95% : 0,56-0,69). Cette diminution du risque apparaissait plus importante les 5 premières années de suivi, autour de 42% mais persistait autour de 25% les 5 années suivantes après arrêt du traitement.

Cet effet concernait principalement l’incidence des cancers invasifs ER+ réduite de 51%. Il ne semblait pas y avoir d’effet significatif sur le taux des cancers ER-, et on notait une diminution globale de 31% de l’incidence des carcinomes canalaires in situ.

En ce qui concerne les autres effets, on notait :

• une augmentation du risque thromboembolique quelque soit le SERM utilisé : OR=1,73 intervalle de confiance à 95% 1,47-2,05).  
• une absence d’effet sur risque artériel (IDM, AVC, AIT) malgré diminution LDL de 10 à 20%
• une réduction significative de 34% du risque fracturaire au niveau vertébral
• une réduction à la limite de la significativité du risque de fracture non-vertébrale.
• une augmentation du risque de cancer endométrial : ceci uniquement sous tamoxifène, cet effet disparaissant avec l’arrêt du traitement.
• absence d’effet sur le risque de cancer ovarien ou colique
• absence d’effet sur le risque de cataracte

L’incidence du cancer du sein invasif ER+ est diminuée lors des traitements par SERMs en prévention primaire. Cet effet positif semble se prolonger, à un moindre degré, 5 ans après l’arrêt du traitement (tamoxifène). A ce jour, ces molécules ne sont que rarement utilisées dans cette indication en raison des risques non négligeables existants. Comme pour toutes les stratégies préventives, il convient d’évaluer précisément la balance bénéfices/risques au cas par cas. La recherche active d’un SERM idéal modifiera probablement les discussions dans les années à venir.

1. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer preventiontrial. Lancet 2003; 361:296-300.
2. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al for the SERM chemoprevention of breast cancer overview group. Lancet 2013; 381:1827-1834.