Le SIU délivrant du lévonorgestrel est une des méthodes contraceptives réversibles les plus efficaces. L’irrégularité des saignements est l’effet secondaire le plus souvent rapporté; ainsi 20 à 33% des femmes constatent des métrorragies. Malgré une baisse de l’incidence de saignements abondants et irréguliers après 6 mois d’utilisation, cet inconvénient reste la principale cause de retrait prématuré du dispositif. Près de 66% des femmes souhaitant une ablation du SIU le demande dans les 6 premiers mois. Ces saignements intempestifs sont attribués à l’action locale du progestatif. Des études antérieures avaient montré l’efficacité d’un AINS, l’acide méfénamique ou Ponstyl*, comme traitements des saignements sous implants progestatifs ou injection de DMPA. D’autres études relataient l’effet positif d’un traitement par oestrogènes sous implants contraceptifs.

Une étude américaine s’est attachée à vérifier l’efficacité d’un traitement estrogénique ou anti-inflammatoire sur une durée de 12 semaines chez 129 femmes porteuses d’un SIU au lévonorgestrel. Les patientes étaient randomisées pour recevoir soit 500 mg d’un AINS, soit un patch d’estradiol dosé à 100 microgrammes,  soit un placebo par voie orale. Pour les femmes sous AINS ou placebo, le traitement était administré 2 fois par jour, 5 jours toutes les 4 semaines à partir du jour de l’insertion du SIU. Les femmes sous estradiol appliquaient le premier patch le jour de la pose du SIU et le changeaient une fois par semaine.  Durant les 12 semaines de l’étude, les femmes tenaient un calendrier des saignements.

Plusieurs femmes sortirent de l’étude : 1 sous estradiol pour céphalées, 2 sous AINS pour douleurs thoraciques chez l’une et survenue d’une grossesse chez la seconde et une sous placebo pour expulsion du SIU. Plus globalement, 18% de la cohorte n’était pas exploitable.

Les caractéristiques des femmes étaient identiques dans les 3 groupes pour : l’âge, l’ethnie, le statut social, le niveau d’éducation et socio-économique, la parité. Les seules différences retrouvées concernaient l’IMC plus élevé dans le groupe « estradiol » et l’irrégularité menstruelle avant l’étude plus fréquente dans le groupe « AINS ».

Sous  AINS, le nombre de jours de saignements était significativement diminué contrairement à ce qui était observé sous estradiol. Cependant dans tous les groupes on constatait une amélioration du problème avec la durée.

Le mécanisme d’action par lequel l’AINS est efficace sur les saignements  n’est pas totalement clair mais pourrait faire intervenir son effet anti-prostaglandine et ainsi agir sur  les modifications vasculaires endométriales constatées sous SIU. L’irrégularité des saignements ne semblant pas être en relation avec une vraie atrophie de l’endomètre, il parait logique qu’un traitement estrogénique ne soit pas efficace.

Malgré les diverses faiblesses de cette étude, plusieurs données peuvent être retenues : - une diminution des saignements avec le temps y compris dans le groupe placebo, - une efficacité de l’AINS qui permet une réduction plus franche et plus rapide de cet effet secondaire majeur, - l’inefficacité des traitements estrogèniques. Quoiqu’il en soit, expliquer aux femmes ce risque de saignements et son évolution favorable dans le temps reste le meilleur garant de la poursuite de la méthode.

T Madden, S Proehl, J E Allsworth, G M Secura, J F Peipert. Naproxen or estradiol for bleeding and spotting with the levonorgestrel intrauterine system: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;206:129.e1-8.