Le risque thrombo-embolique sous contraception orale fait l’objet de nombreuses publications parfois contradictoires mais peu d’études ont analysé le risque d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde. Bien que les complications artérielles soient moins fréquentes que les accidents veineux chez les femmes utilisatrices de pilules, les conséquences à court et moyen termes de ces accidents sont souvent très sérieuses.

Une étude danoise a examiné, à partir de registres nationaux, le risque artériel de divers contraceptifs hormonaux au sein d’une cohorte de 1 626 158 femmes saines, âgées de 15 à 49 ans, suivies sur 15 ans. Des détails précis concernant la contraception utilisée étaient consignés avec le dosage en estrogènes, la génération du progestatif et la voie d’administration.

Durant cette période d’observation, 3311 AVC ischémiques (soit 21,4/100 000 AF) et 1725 IDM (soit 10,1/100 000AF) sont survenus. Comparativement aux non utilisatrices de contraception hormonale, les risques d’AVC ischémiques et d’IDM étaient modérément augmentés avec un effet dose selon le dosage en éthinyl- estradiol mais peu de différences selon le type du progestatif. Les pilules combinées dosées de 30 à 40 microgrammes d’éthinyl- estradiol augmentaient le risque
artériel de 1,4 à 2,2 pour les AVC et de 1,33 à 2,28 pour les IDM quelque soit le type du progestatif associé. Ces chiffres étaient inférieurs pour les pilules combinées dosées à 20 microgrammes d’éthinyl estradiol (0,9 à 1,7). Les voies d’administration extra-digestives semblaient donner des résultats assez semblables mais le faible nombre d’accidents sous patchs ou anneaux rend délicate l’interprétation des chiffres retrouvés dans ces groupes. Après ajustement sur les autres facteurs de risque, certains paramètres connus du risque artériel se confirmaient ici :

• l’âge de la femme semblait être un facteur essentiel avec un risque augmenté par 20 à 100 pour les plus âgées.
• la notion de maladie métabolique, comme un diabète ou une dyslipidémie, multipliait le risque d’un facteur 2 à 4.
• l’existence d’une hypertension artérielle augmentait ce risque d’un facteur 2.
• le faible niveau d’éducation doublait le risque artériel.
• le tabagisme augmentait le risque d’AVC ischémique de 1,57 et celui d’IDM de 3,62.

Aucune des contraceptions progestatives pures (qu’elles soient administrées par voie orale, sous cutanée ou intra-utérine)  n’avait d’influence su le risque artériel.

Cette étude confirme que le risque artériel, bien que très faible et inférieur au risque veineux, est réel sous pilules combinées avec un effet dose concernant l’éthinyl estradiol mais peu d’effet du type de progestatif. Un strict respect des contre-indications et précautions d’emploi reste toujours de mise pour toutes les pilules combinées et toutes les voies d’administration de l’éthinylèestradiol. L’utilisation des contraceptions progestatives est une alternative dénuée de risque vasculaire chez les femmes les plus âgées ou celles présentant un facteur de risque tel que le tabac, un diabète ou une dyslipidémie. Le bénéfice des contraceptions à base d’estradiol en termes d’accidents vasculaires reste à démontrer même si les paramètres biologiques semblent favorables.

O Lidegard, E Lokkegaard, A Jensen, C Wessel Skovlund, N Keiding.
Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Eng J Med 2012;366:2257-66.