Et pourquoi pas les anti-diabètiques oraux pour le diabète gestationnel ?

Le diabète gestationnel (DG) se définit comme toute intolérance au glucose survenue ou diagnostiquée pour la première fois au cours d’une grossesse. Son incidence globale se situe entre 3 et 6% mais les critères diagnostiques utilisés (très variable selon les pays et selon les équipes !) expliquent des extrêmes pouvant aller de 2,2% à 15%. Le DG est associé à des risques accrus de morbidité obstétricale, de macrosomie fœtale et mort périnatale. Dès que les modifications du régime alimentaire apparaissent insuffisantes, le recours à l’insulinothérapie restait, jusqu’à présent, le seul moyen pour rétablir une normo-glycémie essentielle au bon pronostic. Les anti-diabètiques oraux (ADO) bénéficiaient d’une interdiction absolue en raison des risques évoqués d’hypoglycémies néonatales et de tératogénicité. Des études sembleraient montrer que, malgré leur passage placentaire, un sulfamide hypoglycémiant ( le glyburide) et un biguanide (la metformine) seraient sans danger pour le fœtus. Si tel était le cas, l’utilisation d’ADO durant la grossesse pourrait en simplifier la prise en charge tout en maintenant le bon équilibre glycémique garant de la protection foetale.

Une métaanalyse s’est attachée à répertorier les études menées chez des patientes présentant un DG afin de déterminer les risques et les bénéfices, pour la mère et l’enfant, de l’utilisation d’ADO (glyburide ou metformine) ou d’insuline. Les résultats de 6 études randomisées contrôlées, regroupant un total de 1388 patientes, ont été poolés :

  • Pour les mères :
    • + l’équilibre glycémique était similaire avec des post-prandiales équivalentes et ce malgré des glycémies à jeun très légèrement inférieures sous insuline.
    • + les risques d’hypoglycémie et, dans une moindre mesure, celui de désordres tensionnels étaient accrus sous insulinothérapie.
    • + le recours secondaire à l’insuline était nécessaire dans 46,3% sous metformine et seulement 4% sous glyburide.
    • + l’impact sur la qualité de vie était nettement favorable à l’utilisation d’un ADO d’emploi plus facile et moins contraignant.
    • + le taux d’accouchement par césarienne était identique.
  • Pour les enfants :
    • + l’incidence des hypoglycémies néo-natales était globalement similaire entres les 2 groupes avec cependant une moindre tendance aux hypoglycémies lorsqu’il s’agissait de la metformine (qui ne favorise pas l’insulino –sécrétion).
    • + les poids de naissance était similaire entre les 2 groupes, avec une particularité sous metformine avec des poids plus bas à la naissance.
    • + aucune différence n’apparaissait concernant le recours aux services de néonatologie, le risque de détresse respiratoire, de petit poids de naissance, de prématurité, de mort fœtale in utero et d’anomalies congénitales.

Le premier but de la prise en charge thérapeutique du DG est d’atteindre les objectifs glycémiques. Les glycémies post-prandiales, directement liées au risque de macrosomie et au poids de naissance, sont similaires sous ADO et sous insuline. Par ailleurs, les risques pour le fœtus ne sont pas accrus sous ADO, en particulier pour ce qui est des hypoglycémies néonatales et des anomalies congénitales. Pour les mères, il y pas plus de complications, ni plus de césariennes. La metformine, du fait de son mécanisme d’action, induit moins de risque d’hypoglycémie, moins de prise de poids durant la grossesse chez les mères et des poids de naissance plus bas chez leurs enfants.

Les ADO pourraient donc représenter une alternative intéressante dans la prise en charge des DG avec une bonne efficacité, des risques identiques pour la mère et l’enfant et une meilleure compliance maternelle. Le recours à l’insulinothérapie pourrait dès lors être réservé aux femmes dont l’équilibre glycémique, sous diététique et ADO appropriés, ne répond pas aux objectifs glycémiques. Des études complémentaires actuellement en cours nous permettrons vraisemblablement de confirmer ces éléments, modifiant totalement la prise en charge des DG. Dans l’état actuel de l’AMM actuelle, la prescription des ADO reste totalement contre-indiquée durant la grossesse en dehors de protocoles d’études strictement encadrés.

Dhulkotia I, Ola B, Fraser R et al. Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:457.e1-9.

 
Les articles sont édités sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Les informations fournies sur www.gyneco-online.com sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé.