Bénéfice osseux du THM : un effet résiduel encore 2 ans après son arrêt sur la minéralisation et …la microarchitecture osseuse !

Brigitte RACCAH-TEBEKABrigitte RACCAH-TEBEKA

L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration de la microarchitecture osseuse ayant pour résultante une augmentation de la fragilité osseuse avec risque de fractures. La minéralisation osseuse (BMD) mesurée par ostéodensitométrie biphotonique reste le déterminant majeur de la solidité osseuse et donc du risque fracturaire. Cependant, la moitié des fractures par fragilité osseuse surviennent chez des individus dont la BMD se situe dans les normes (ou seulement en ostéopénie densitométrique) mettant en avant l’importance d’autres facteurs de santé  osseuse comme la microarchitecture. Son estimation, non invasive, a été proposée par l’utilisation d’un score d’os trabéculaire (Trabecular Bone Score, TBS) ; il s’agit d’un index calculé à partir d’un logiciel informatique installé sur l’ostéodensitomètre.  Il  calcule, au niveau de l’image densitométrique lombaire, une variation du niveau de pixels, indicateur de la microarchitecture trabéculaire. De nombreuses études ont montré que le score TBS était prédictif du risque fracturaire indépendamment des facteurs de risque cliniques, de la BMD et de l’outil FRAX. Cet outil évalue le risque fracturaire à 10 ans à partir des facteurs cliniques de risque  et de la BMD. Depuis 2015, certains cliniciens l’ont ajouté dans le calcul du FRAX.

Bien que l’effet du THM sur la BMD soit bien établi, il  existe peu de données sur son rôle sur la microarchitecture osseuse. Une étude suisse a évalué la BMD mais aussi le TBS avant et après arrêt d’un THM au sein de l’OsteoLaus cohort, large cohorte de femmes âgées de 50 à 80 ans. Entre 2009 et 2012, 1279 femmes ont été évaluées par questionnaires, ostéodensitométrie (BMD et TBS). On distinguait 22% d’utilisatrices actuelles de THM (current users, CU), 30% d’anciennes utilisatrices (past users, PU) et 48% de femmes n’ayant jamais eu recours au traitement hormonal (never users, NU).

Comme attendu, toutes les valeurs de BMD étaient plus élevées chez CU/ PU et NU, après ajustement sur l’âge et BMI.

Les valeurs de TBS également étaient plus hautes chez CU, après ajustement sur l’âge et BMI :

  • comparativement aux PU : 1,31+/-0,01 vs 1,29 +/-0,01 (p<0,001)
  • comparativement aux NU : 1,31 +/- 0,01 vs 1,27+/-0,01 (p<0,01)

Après ajustement sur l’âge et l’IMC, les PU avaient une BMD significativement  supérieure aux NU au niveau des 2 sites étudiés :

  • au niveau vertébral: 0,94+/-0,01 vs 0,91 +/-0,01 g/cm2  (p=0,017)
  • au niveau du col fémoral: 0,86 +/-0,01 vs 0,84 +/-0,01 g/cm2 (p=0,066).

De même, une tendance positive apparaissait en faveur des PU en ce qui concerne le TBS comparativement aux NU (p=0,066).

Chez les utilisatrices actuelles ou passées du THM, en revanche, il ne semblait pas apparaitre d’effet-durée. Son action sur la BMD et le TBS était visible principalement dans un délai de 2 ans après l’arrêt pour disparaitre à 5 ans ; le point d’inflexion se situant entre 2 et 4 ans après l’arrêt thérapeutique.

Le THM a longtemps été recommandé largement comme étant  l’arme de choix en termes de prévention de l’ostéoporose post-ménopausique. Mais des études, dont la WHI, avaient réévalué  la balance bénéfices/risques  reléguant le THM en thérapeutique de 2ème ligne en cas d’ostéoporose. Cependant, des analyses complémentaires  (sous-groupe des femmes de 50 à 59 ans de la WHI, voies extra-digestives et petites doses d’estrogènes) ont permis de rétablir l’équilibre du fait d’un risque cardio-vasculaire minoré, rétablissant l’effet globalement positif du THM dans ces sous-groupes. Depuis, les recommandations reconnaissent le THM comme 1er traitement préventif de l’ostéoporose pour les moins de 60 ans ou si le délai écoulé depuis la ménopause est < 10 ans.

Cette large étude de cohorte montre que THM possède un rôle à la fois sur la minéralisation et sur la microarchitecture. Les CU présentent une microarchitecture meilleure que les NU mais aussi que les PU. Le THM réduit la détérioration de la microarchitecture liée à l’âge : ce facteur serait plus pertinent dans le suivi car non soumis aux phénomènes ostéo-arthrosiques liés à l’âge comme l’est la BMD vertébrale en particulier.

 Ces nouvelles données montrent qu’il persiste un effet bénéfique avec une diminution moins rapide de la BMD, en particulier vertébrale, à l’arrêt du THM. Cependant,  le délai depuis l’interruption est crucial puisque cet effet rémanent ne persiste que dans les 2 premières années avec un point d’inflexion entre 2 et 4 ans. Le bénéfice n’est plus visible après 5 ans.

Il s’agit de la première étude rapportant un effet du THM sur la préservation de la microarchitecture osseuse appréciée par TBS. En plus de l’action sur la minéralisation osseuse,  cet effet sur la microarchitecture contribue surement à un effet anti-fracturaire. L’effet rémanent sur le tissu osseux représente un élément positif lors de l’évaluation individuelle de la balance bénéfices/risques du THM.

Papadakis G, Hans D, Gonzalez-Rodriguez E et al. The benefit of menopausal therapy on bone density and microarchitecture persits after its withdrawal. JCEM 101(12): 5004-5011, 2016;

Date de mise à jour : 21/02/2017

 
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