La chirurgie des masses annexielles reste une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique.  Pourtant, aujourd’hui encore, le taux de lésions bénignes retrouvé par la chirurgie est très élevé puisque selon les données de la littérature 30 patientes sont opérées pour un cancer diagnostiqué (1). Ceci a des conséquences non négligeables en termes de morbidité (15% de complications) mais également en termes de fertilité chez les patientes en période d’activité génitale. De plus, les risques liés à une anesthésie générale ne sont pas nuls ce qui rend indispensable l’amélioration du temps de caractérisation préopératoire.

De nombreux scores échographiques et biologiques ont été développés dans cette optique au premier rang desquels on trouve les scores du groupe IOTA (LR2, Simple rule, ADNEX Score, ROMA…) (2). Cependant, quelle que soit la méthode utilisée, environ 25 % de tumeurs restent indéterminées. En effet, les limites de l’échographie endovaginale avec Doppler sont l’absence de certitude diagnostique quant à la présence ou non d’une portion tissulaire (les échogénicités des liquides complexes et des tissus peuvent être identiques) et à ses limites en termes de caractérisation de cette portion tissulaire (seul la présence d’un flux Doppler et l’atténuation du faisceau ultrasonore sont disponibles en complément de l’analyse en mode B)

En imagerie, nous avons à notre disposition une autre technique dont le principal avantage est justement de pouvoir différencier de multiples contrastes tissulaires par la combinaison de séquences en fonction de eut pondération : l’IRM pelvienne. L’injection de gadolinium permet d’identifier la présence d’une portion tissulaire et les séquences fonctionnelles de diffusion et de perfusion permettent d’optimiser la caractérisation des tissus pour différencier le tissu malin du tissu bénin et reconnaitre les différents sous types histologiques qui ont des caractéristiques spécifiques notamment ne fonction de leur composante liquidienne.

Ainsi, une IRM pelvienne de bonne qualité doit comprendre des séquences de pondération T2 et T1 avec et sans saturation de la graisse et lorsque l’on suspecte la présence d’une composante tissulaire (ce qui doit être le cas de la majorité des lésions référées en IRM pelvienne) des séquences de diffusion et des séquences de perfusion après injection de gadolinium. La caractéristique des portions tissulaires en pathologie ovarienne est qu’il peut s’agir de petites structures telles que les végétations. Aussi, il est nécessaire d’avoir une résolution minimale de 3 mm dans l’un des plans d’acquisition pour être sûr de ne pas les manquer.

Les lésions ayant un bénéfice à être étudiées en IRM pelvienne sont les lésions de taille supérieure à 7cm, les kystes uni ou multiloculaires et toute suspicion de portion tissulaire à l’échographie.

Concernant le compte rendu d’IRM pelvienne, on peut actuellement évaluer le risque de malignité de la lésion que l’on analyse en se basant sur un score IRM appelé l’ADNEX MR score ou EURAD score (3). Ce score a été publié en 2013 et combine différents critères morphologiques et fonctionnels. Une validation externe préliminaire a été publié par l’équipe de Poissy et confirme des performance diagnostiques supérieures à 90% (4). Une validation européenne est en cours (Clinical trial NCT01738789).  Ce score permet surtout pour certaines catégories de lésions (score 2) d’affirmer la bénignité avec une valeur prédictive positive quasi nulle. Ainsi les lésions dites liquidiennes pures, les lésions endométriosiques ou graisseuses sans portion tissulaire, les lésions sans rehaussement pariétal et les lésions dont la portion tissulaire est en hyposignal T2 et hyposignal en diffusion sont bénignes. Cet élément peut être un élément décisif pour surseoir à une chirurgie et limiter ainsi le nombre de chirurgie exploratrice pour lésions bénignes (Figure 1). En cas de portion tissulaire présentant un signal T2 intermédiaire ou un hypersignal diffusion, les courbes dynamiques de prise de contraste au cours du temps permettent de reconnaitre les lésions probablement bénignes (courbe de type 1 - VPP de malignité de moins de 5% (score 3), les lésions probablement malignes (courbe de type 3- VPP de malignité de plus de 95% (score 5) (Figure 2).

Références

1. Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA J. Am. Med. Assoc. 2011 Jun 8;305(22):2295–303.
2. Kaijser J, Vandecaveye V, Deroose CM, Rockall A, Thomassin-Naggara I, Bourne T, et al. Imaging techniques for the pre-surgical diagnosis of adnexal tumours. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014 Apr 13;
3. Thomassin-Naggara I, Aubert E, Rockall A, Jalaguier-Coudray A, Rouzier R, Daraï E, et al. Adnexal masses: development and preliminary validation of an MR imaging scoring system. Radiology. 2013 May;267(2):432–43.
4. Ruiz M, Labauge P, Louboutin A, Limot O, Fauconnier A, Huchon C. External validation of the MR imaging scoring system for the management of adnexal masses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016 1-205:115-9. Epub 2016 Aug 24.

Figure 1 : Tératome mature ovarien gauche

L’échographie révèle un kyste multiloculaire avec de possibles épaississements pariétaux non vascularisés Doppler. Cette masse est indéterminée en échographie. L’IRM révèle la présence d’un kyste biloculaire (A) présentant un hypersignal T1 (B) disparaissant après saturation de la graisse (C) sans portion tissulaire associée (D). Il s’agit d’une lésion bénigne en IRM (score 2). La présence de graisse doit faire évoquer le diagnostic de tératome mature kystique ou kyste dermoide
 

Figure 2 : Cystadenocarcinome séreux ovarien gauche

Présence d’une masse latéro utérine gauche (A) présentant une composante tissulaire (rehaussement interne après injection non septal) (B et D) en signal T2 intermédiaire (C) se rehaussant selon une courbe pré décalée par rapport au myomètre (courbe de type 3). Cette masse présente un risque de malignité de plus de 95% (Score 5). La morphologie de cette lésion correspondant à un kyste biloculaire avec portion tissulaire type nodule mural évoque une tumeur maligne épithéliale invasive