Auteurs : Jérémie Belghiti 1, Geoffroy Canlorbe1,2, Maryam Nikpayam1, Henri Azais1 , Catherine Uzan1,3
Au cours des deux dernières décennies et avec le developpement très important de la chirurgie mini-invasive, la prise en charge chirurgicale des cancers pelviens a beaucoup évolué. La cœlioscopie est devenue la voie d’abord recommandée pour la prise en charge des cancers de l’endomètre et du col de l’utérus de stade limité. De plus, grâce à une meilleure connaissance des facteurs pronostiques, il existe une tendance vers une desescalade chirurgicale avec moins d’hystérectomies radicales dans les cancers du col de petit stade et avec le developpement de la technique du ganglion sentinelle dans les cancers du col et de l’endomètre. Parallèlement à cela, certaines évolutions techniques, comme la chirurgie robot-assistée ou l’utilisation du vert d’indocyanine vont également permettre de simplifier la prise en charge chirurgicale. Ces évolutions ont pour conséquence de diminuer la morbidité per et post-opératoire et donc de permettre la diminution de la durée d’hospitalisation des patientes. La prochaine évolution est le développement de la prise en charge de ces pathologies en chirurgie ambulatoire. La prise en charge ambulatoire présente de nombreux bénéfices pour la patiente, pour le médecin et pour l’hôpital. Pour la patiente, la diminution du séjour hospitalier diminue le risque d’exposition aux infections nosocomiales et favorise une reprise plus rapide des activités quotidiennes sociales et professionnelles. La réhabilitation rapide permet de limiter les risques liés à l’alitement.
Plusieurs études rétrospectives et prospectives ont évalué la prise en charge en ambulatoire de patientes opérées d’une hystérectomie. Leurs résultats ont été repris dans deux revues de la littérature récentes portant sur plusieurs milliers de patientes (1,2). Nahas et al. se sont intéressés spécifiquement aux patientes ayant eu une chirurgie pour une pathologie cancéreuse gynécologique. Leurs résultats portent sur 6 études et sur une population de 1212 patientes opérées d’un cancer de l’endomètre, du col de l’utérus ou de l’ovaire par voie mini-invasive (1). Les chirurgies étaient faites par voie coelioscopique classique ou robot-assistée. Parmi ces patientes, 956 (79%) ont eu une chirurgie comportant une hystérectomie associées à un curage pelvien ou lombo-aortique ou à une omentectomie. L’hystérectomie était dans de nombreux cas élargie aux paramètres. Les taux de succès de la prise en charge ambulatoire varient de 42 à 84%. Les taux inférieurs à 50% rapportés par deux de ces études s’expliquent probablement par l’inclusion de patientes non prévues en ambulatoire initialement. Ainsi, si l’on exclut ces deux études, les résultats de l’ambulatoire varient entre 65 et 84%. Trois facteurs ont été très fréquemment associés à un échec de l’ambulatoire dans ces études : un début tardif de l’intervention (après 13 heures), l’âge des patientes et la durée opératoire prolongée. D’autres facteurs ont été moins souvent mis en évidence : il s’agit notamment du choix du chirurgien, de l’hystérectomie élargie, des pertes de sang estimées, de la laparoscopie par rapport à la chirurgie robot-assistée et de l’index de masse corporelle élevé.
Toutes ces études ont également étudié le taux de réadmission, de consultations aux urgences ou de complications post-opératoires et n’ont pas montré d’effet négatif de la prise en charge ambulatoire par rapport à l’hospitalisation classique. Ces résultats sont à analyser avec précaution car il s’agit d’études rétrospectives avec un risque de biais d’indication important pour l’analyse de ces critères : ce sont les patientes avec le plus de comorbidités et des chirurgies plus importantes qui sont prise en charge en hospitalisation conventionnelle. Ils permettent cependant d’affirmer qu’il s’agit d’une procédure sure ne faisant pas prendre de risque excessif aux patientes.
Pouvons-nous extrapoler ces résultats aux pratiques françaises ?
En France, la prise en charge de ces patientes en ambulatoire est encore très marginale. En effet, d’après les données de la CCAM, moins de 0.2% des patientes ayant eu une hystérectomie par laparoscopie pour une pathologie cancéreuse en 2012-2013 ont été prise en charge en ambulatoire, et aucune d’entre elles n’était opérée par voie robot-assistée. Bruneau et al. ont publié en 2015 une étude portant sur 47 patientes opérées d’une hystérectomie totale en chirurgie ambulatoire (3). Aucune patiente n’avait de geste ganglionnaire associé. Ils rapportent un taux de réussite de l’ambulatoire de 89% sans réadmission ou complication dans les premières 72h. De plus, notre équipe a rapporté le premier cas d’hystérectomie totale avec procédure du ganglion sentinelle par voie robot-assistée pris en charge en ambulatoire en France (4). Ces résultats portant sur très peu de patientes sont encourageants et nous incitent à développer ces stratégies. Il existe cependant plusieurs freins en France : le premier est organisationnel et porte sur la durée d’ouverture des services d’ambulatoire. En effet, la définition Française de la chirurgie ambulatoire est une hospitalisation de moins de 12h contrairement à la définition internationale du « same-day discharge » qui est de 24 heures. Ainsi, si l’on veut que ces patientes puissent sortir avant 18 heures le soir, il ne doit y avoir aucun accros dans le parcours de prise en charge, et ce, dès l’admission. Tout décalage ou retard dans la prise en charge retardera l’heure possible de la sortie et pourra faire échouer la stratégie. Le second frein est culturel : de nombreux professionnels (médicaux ou paramédicaux) ont des réticences quant à l’intérêt ou au bénéfice de la prise en charge ambulatoire. Or pour fonctionner, cette stratégie nécessite une information et une motivation des patientes qui passe en premier lieu par l’adhésion de l’équipe médicale. Enfin, le dernier frein est le manque de réseau ville-hôpital. Pour que la prise en charge ambulatoire soit sure, il faut que le relai entre le service de chirurgie et les praticiens de ville se fasse plus simplement. Cela doit passer par le développement de réseaux de prise en charge avec une circulation facilitée des informations médicales et une programmation en amont du passage des infirmières ou des kinésithérapeutes. Enfin, les études internationales ou Françaises montrent que, même si le taux de réussite de l’ambulatoire est élevé, un minimum de 15% des patientes ne pourra pas quitter l’hôpital le soir de l’intervention. Cela contraint les structures médicales à prévoir des lits d’hospitalisation disponibles pour pouvoir garder ces patientes. Cela est d’autant plus difficile que la décision d’hospitalisation est le plus souvent prise en fin d’après-midi.
La prise en charge ambulatoire des patientes opérées d’un cancer pelvien par voie mini-invasive est donc une option sure. Elle nécessite une coordination et une implication forte de l’ensemble des acteurs du parcours de soin. En amont de l’intervention (information, anticipation des ordonnances post-opératoires, consultation d’anesthésie, équipe de médecine nucléaire), le jour de l’intervention (parcours patient, coordination entre les différents intervenants, gestion de la sortie), et en post-opératoire (appel de la patiente, disponibilité 24h/24 et coordination ville-hopital).
Cependant, à ce jour, aucune étude prospective n’a évalué la prise en charge en ambulatoire par rapport à un circuit traditionnel des patientes présentant un cancer de l’endomètre. Afin de répondre à cette question nous mettons en place une étude prospective randomisée multicentrique financée dans le cadre d’un programme de recherche médico-économique (PRME 2016, étude AMBU-ENDO) (5). Ce protocole permettra d’évaluer la sécurité de cette prise en charge, son impact médico-économique mais aussi la satisfaction des patientes et de soignants.
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1 Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire, Hôpital Pitié Salpêtrière, APHP, 83 bd de l’hôpital, 75013, Paris, France
2 Umrs 938, université pierre et marie curie, site saint antoine, 27 rue de Chaligny, 75012, Paris, France
3 Institut Universitaire de Cancérologie, Université Pierre et Marie Curie, 91 bd de l’hôpital, 75013, Paris, France
Bibliographie
1. Nahas S, Feigenberg T, Park S. Feasibility and safety of same-day discharge after minimally invasive hysterectomy in gynecologic oncology: A systematic review of the literature. Gynecol Oncol. 2016 Nov;143(2):439–42.
2. Korsholm M, Mogensen O, Jeppesen MM, Lysdal VK, Traen K, Jensen PT. Systematic review of same-day discharge after minimally invasive hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2017 Feb;136(2):128–37.
3. Bruneau L, Randet M, Evrard S, Damon A, Laurent F-X. Prise en charge ambulatoire de l'hystérectomie laparoscopique: évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Nov;44(9):870–6.
4. Belghiti J, Marchand E, Nikpayam M, Corsia G, Canlorbe G, Uzan C. Hystérectomie et ganglion sentinelle en ambulatoire par voie robot-assistée : sommes-nous prêt en France ? Gynecol Obstet Fertil. 2016 Oct;44(10):605–6.
5. PRME: AMBU-ENDO. Coût-utilité, sécurité et faisabilité de la prise en charge en ambulatoire par rapport à un circuit traditionnel des patientes présentant un cancer de l’endomètre : étude multicentrique, prospective et randomisée. Numéro d'étude: PRME-K15-015. Liste des centres participants : Centre Hospitalier Inter-communal de Creteil, Centre Georges Francois Leclerc, Dijon, Centre Oscar Lambret, Lille, Institut Gustave Roussy, Villejuif, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris, Hôpital Tenon, Paris.
