Pr Emmanuel BARRANGER,
Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Lariboisière, AP-HP, 2 rue Ambroise-Paré, 75010 Paris.
La chirurgie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein en 2011
Le ganglion sentinelle (GS) se définit comme le premier relais ganglionnaire par lequel se dissémine un cancer à partir de sa tumeur primitive.
Il peut exister un ou plusieurs GS, une ou plusieurs voies de drainage lymphatique. On doit l’émergence initiale de ce concept en 1977 à Cabanas, dans le cancer de la verge.
La technique s’est ensuite développée pour les mélanomes, et a pris un véritable essor dans le cancer du sein au début des années 2000.
Avec des taux d’identification supérieurs à 95%, un taux de faux négatif autour de 10%, et plus récemment une confirmation de sa fiabilité avec un faible taux de récidive locale (< 1% à 5,5 ans ; [Lyman et al, abstract PD-06-09, SABCS 2010]) sans impact négatif sur la survie après plus de 5 ans de recul, cette procédure chirurgicale mini-invasive est devenue un standard réduisant considérablement les conséquences du geste chirurgical axillaire.
Cela signifie aujourd’hui que le curage axillaire (CA) ne doit plus être proposé en première intention aux patientes qui sont éligibles à cette technique. Cependant, cette technique requiert certaines précautions comme :
•la formation des opérateurs,
•la pratique d’une double détection,
•le respect des contre indications que sont :
◦la tumorectomie première,
◦un traitement médical premier
◦la palpation d’une adénopathie suspecte dans l’aisselle.
Par contre, la limitation liée à la taille tumorale tend à disparaître. Cette procédure pourra bientôt être élargie aux tumeurs invasives pour lesquelles un traitement conservateur est envisagé, ce qui est déjà pratiqué dans les plupart des autres pays.
La question qui se poser désormais est la réalisation ou non d’un CA complémentaire en cas de GS métastatique, et en particulier pour les patientes ayant des micrométastases ou des cellules tumorales isolées dont le risque d’envahissement des ganglions du reste de l’aisselle est faible mais non nul (10-18%).
Certaines études semblent montrer que l’omission d’un CA en cas de GS métastatique, et même macrométastatique, n’aurait pas d’impact négatif sur la récidive locale.
En effet, le taux de récidive axillaire apparaît très faible en l’absence de curage axillaire complémentaire, à peine plus élevé qu’après GS négatif sans CA.
Ces résultats doivent cependant être confirmés par des études prospectives avec des effectifs suffisants avant de recommander son abstention en pratique quotidienne. Enfin, l’impact sur la survie globale et la survie sans récidive à long terme de l’omission du CA complémentaire en cas de GS métastatique reste inconnu.
La prudence reste donc, en dehors de cas particuliers discutés en RCP, la réalisation d’un CA complémentaire en cas de GS métastatique, à fortiori s’il est macro-métastatique.
