Depuis plus de 10 ans sous l’impulsion et l’exemple de nos collègues colposcopistes du Royaume-Uni, de nombreux pays européens comme l’Italie, la Grèce & l’Espagne ont mis en place une procédure de contrôle de qualité en pathologie cervicale. Celle-ci est, au royaume uni, très contraignante revêtant la forme d’une accréditation sans laquelle aucune procédure diagnostique ou thérapeutique, n’est autorisée.

Plus récemment (juin 2011) la Fédération Européenne de colposcopie s’est réunie afin de tenter de mettre en place des critères de qualité communs à chacun des pays membres.

La Colposcopie est en effet, toujours la cible de critiques sur sa sensibilité et sa spécificité, ainsi que sur la variabilité de ses conclusions, d’un opérateur à un autre.

Par ailleurs les conséquences de prises en charge inadaptées sur les cols de femmes souvent jeunes peuvent compromettre leur avenir obstétrical.

Il semble toutefois que ces paramètres peuvent s’améliorer si les colposcopistes :

• sont correctement formés, par un enseignement initial de base complet, à la fois théorique et pratique avec cas cliniques
   
• participent régulièrement à des trainings et ou séances de développement professionnel continus avec notamment des formations ou discussions  basées sur des cas cliniques
   
• si la colposcopie est effectuée après des indications reconnues, notamment en aval d’une cytologie franchement anormale (Haut grade)

Aujourd’hui plus de 280 gynécologues en France ont fait une démarche d’adhésion volontaire à une procédure d’assurance qualité non contraignante : la charte. La liste de chacun de ces membres adhérents est officiellement présentée sur le site de la SFCPCV.

I- Principe Initial de la charte de qualité.

 Il s’agit de mettre en place une procédure volontaire coordonnée par des praticiens responsables, issus des principales sociétés scientifiques gynécologiques au niveau national (commission de la charte).

Celle ci a pour but :

• d’homogénéiser, la formation initiale des médecins en charge de la prévention du cancer du col.
   
• d’assurer la conformité des pratiques dans  la prise en charge diagnostique et thérapeutique des précurseurs du cancer du col dans le cadre des recommandations nationales voire Européennes.

L’objectif étant d’assurer de ce fait une amélioration  globale de la qualité ou tout du moins une homogénéisation de celle-ci afin de conforter patientes & médecins.

Cette démarche ne vise pas à restreindre la pratique colposcopique à un petit nombre de praticiens hyperspécialisés mais au contraire à apporter le minimum requis pour une assurance de bonne pratique, au plus grand nombre.

Sous l’impulsion du CNGOF et de la SFCPCV, avec le concours de la SFG et de la FNCGM une telle démarche s’est progressivement mise en place. Une réflexion commune des ces quatre sociétés a permis de mettre en place une commission.

C’est ce travail de constitution d’une « charte de qualité » qui fait l’objet de ce texte auquel plus de 280 colposcopistes ont déjà adhéré et pour lequel chacun d’entre nous doit consentir afin de lui conférer une légitimité naturelle.

II- Commission charte de qualité en pathologie cervicale :

Celle-ci a été créée sous l’égide des principales sociétés savantes de gynécologie : CNGOF, SFCPCV, SFG & FNCGM. Elle est formée de 10 membres élus.

Cette commission qui se réunit régulièrement au cours des 3 années de son mandat (2010-2012) doit être prise en charge administrativement par le conseil national professionnel dédié aux bonnes pratiques en Gynécologie et en Obstétrique (CNPGO).

Le CNPGO : Celui ci a été constitué entre le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, la Fédération Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale et la Société Française de Gynécologie sous la forme d’une association régie par la loi de 1901, qui a pour objet de promouvoir les bonnes pratiques en gynécologie et en obstétrique en particulier par le développement professionnel continu (DPC). Voir dans ce même numéro l’interview de son Président le Pr Francis Puech.

Cette entité est un interlocuteur privilégié, en particulier vis-à-vis de la HAS (Haute Autorité de Santé) et de la FSM (Fédération des spécialités médicales).

Son siège est fixé au : 91 boulevard Sébastopol 75002 Paris, auquel les demandes d’adhésion à la charte de qualité en colposcopie et pathologie cervicale devront être adressées (adresse E mail : colposcopie.cnpgo@gmail.com après avoir rempli le formulaire d’adhésion que l’on peut retrouver soit sur le site du CNGOF soit sur celui de la SFCPCV).

Les objectifs de cette commission sont :

• de mettre en place, définir puis adapter les critères de qualité requis afin d’obtenir le label de la « charte » de qualité
   
• l’homogénéisation et l’agrément  des enseignements ou formations locales ou régionales.

Procédure de mise en place initiale démarrée au premier trimestre 2010 et se terminant fin 2012.

La commission a proposé une mise en place de cette charte de qualité en pathologie cervico-vaginale passant par deux étapes :

à une première étape d’adhésion volontaire initiale : 2010-2012

à suivie d’une procédure de Réinscription tous les 3 ans : première période 2013-2015

III- Adhésion initiale à la Charte  de qualité (2010-2012)

Pour tous les praticiens désirant prendre en charge une pathologie cervico-vaginale pré-neoplasique, cette procédure est volontaire et individuelle et doit faire l’objet par le praticien d’une demande écrite (formulaire sur le site du CNGOF www.cngof.asso.fr et de la SFCPCV https://sfcpcv.org ) à adresser au CNPGO

• par courrier postal : CNPGO commission charte de qualité en Colposcopie et pathologie cervicale 91 boulevard Sébastopol 75002 Paris
   
• Par Email : colposcopie.cnpgo@gmail.com

La liste des médecins adhérents à la charte de qualité en colposcopie sera publiée, sur le site de la société française de colposcopie et pathologie cervico-vaginale (SFCPCV), afin que l’ensemble des acteurs faisant l’effort de cette adhésion soit valorisée publiquement.

Critères de validation de la phase initiale :

1- cette adhésion est ouverte à tous les praticiens « Docteur en médecine »spécialistes en Gynécologie-Obstétrique et Gynécologie Médicale et aux internes en formation diplômés en France (dans ces spécialités).

2- pour les médecins déjà en exercice et ayant une expérience colposcopique « de fait », une simple demande d’adhésion initiale  leur est demandée dans les 3 ans suivant la publication de ces recommandations, celle-ci sera automatiquement accordée pour exercice de fait.

3- Pour les praticiens n’ayant pas une pratique de fait, pour ceux en cours de formation, pour les praticiens diplômés à l’étranger, pour les praticiens non spécialistes en gynécologie et  souhaitant adhérer à cette charte de qualité, des critères minimum seront demandés lors de leur adhésion initiale : ceux-ci consisteront en une homogénéisation de la formation initiale au plan national

-Formation initiale : Diplôme universitaire ou inter-universitaire (DU ou DIU) de colposcopie et pathologie Cervico-Vaginale, voire autres diplômes non universitaires (dont les critères seront dès lors apprécies par la commission de pilotage) ; mais les enseignements devront être homogénéisés de la façon suivante :

• a- durée de l’enseignement : 1 semaine minimum d’enseignement de la seule pathologie du col, avec contrôle des connaissances
   
• b- dans l’année suivant ce diplôme (sauf cas particuliers) : un dossier de colposcopies pratiques devra être adressé à la commission :
  • Ce dossier comportera, 10 dossiers personnels documentés de colposcopies supervisées avec recommandation d’utilisation des classifications nationales préconisées par l’ANAES (NB : le nombre de 10 colposcopies n'est pas obligatoire pour le DU mais bien pour la certification initiale, exigée par la commission)

IV- Réengagement à la charte de qualité en Colposcopie et pathologie cervico-vaginale : période 2013-2015 :

Au début de l’année 2013, l’ensemble des praticiens ayant adhéré à la phase initiale doivent recommencer leur procédure d’adhésion car celle-ci n’est valable que 3 ans.

Elle devra dés lors être renouvelée tous les 3 ans, soit de 2012 à 2015, puis 2016-2018….

Après formation initiale ou lorsque l’accord d’adhésion de qualité a été donné pour exercice de fait, elle comporte deux volets :

• Un volet diagnostique : pour la prise en charge diagnostique de la pathologie cervicale.
   
• Un volet thérapeutique : pour la prise en charge thérapeutiquequi ne sera ouvert qu’aux seuls titulaires du volet diagnostique

Cet engagement de qualité en colposcopie et pathologie Cervico-Vaginale sera donc mis en place dès  Janvier 2013 pour les premières demandes de renouvellement.

 
i. Volet Diagnostique : L’engagement impose une action personnelle et volontaire de mise en place d’une procédure de qualité triennale.

Celle-ci comportera une liste aux contenus simples qu’il conviendra d’adresser tous les 3 ans à la commission, comportant les éléments suivants, (éléments qu’il convient d’ores et déjà de réunir afin de pouvoir les fournir en 2013) :

1. présence à un congrès national ou international  uniquement dédié à la  pathologie cervico-vaginale : sur une durée minimale de 2 demi-journées de 3 heures, cette présence sera exigée au minimum tous les 3 ans,
    
2. présence à une Formation  régionale ou locale chaque année, ou adhésion à un programme d’EPP  sur la pathologie cervico-vaginale, ou de training en Colposcopie,  Une accréditation des structures organisatrices devra être demandée si le congrès, la réunion ou l’évaluation (EPP) n’est pas dans une liste certifiée (critères requis : durée minimale de la session dédiée à la pathologie cervico-vaginale de 3 Heures ou deux sessions de 1heure 30). Chaque session de 1heure 30 donne lieu à 1 Unité de valeur ou UV, il sera donc demandé 2 UV par an)
    
3. inscription à la SFCPCV ou autre organisme  (société savante) ayant fait la démarche d’adhésion à la charte de qualité  (organisation d’au moins 2 sessions -d’une demi journée- dédiées à la formation en pathologie cervico-vaginale, chaque année soit 4 UV par an)
    
4. Déclaration d’environ 50 patientes en colposcopie/an (sans critères qualitatifs en l’absence de contrôle de qualité des laboratoires de cyto-pathologie). Les critères quantitatifs seront définitivement adoptés puis adaptés par les décisions de la commission, lors de ses réunions plénières.

ii. Volet Thérapeutique : cette demande devra être volontaire et comporte un pré-requis préalable:

1. Etre adhérent  et avoir obtenu le label du volet diagnostique.
    
2. Déclarer faire environ 20 gestes thérapeutiques conservateurs (résection ou destruction) par an. Les critères quantitatifs seront définitivement adoptés puis adaptés par les décisions de la commission, lors de ses réunions plénières. La commission se réserve le droit de demander éventuellement au requérant le détail des dossiers de ses prises en charge thérapeutiques.
    
3. Avoir une histologie des pièces d’exérèse porteuses de lésions significatives de CIN2+ dans plus de 70% des cas.

Conclusion :

Au total, l’amélioration des performances de la colposcopie et de la prévention du cancer du col passe probablement par deux types de mesures :

• Individuelles, basées sur le volontariat des colposcopistes pour améliorer leur pratique par une meilleure formation. La participation à des trainings, des audits d’autoévaluation de leur pratique et l’adhésion à une charte de bonne pratique clinique basée sur l’application de recommandations nationales voire européennes.
   
• Collectives, basées sur  l’augmentation du nombre de colposcopistes, la valorisation de l’examen et l’organisation du dépistage du cancer du col, avec des procédures de contrôle de qualité et des audits de résultats annuels  tant des praticiens cliniciens que des structures cyto-histologiques ou virologiques.

Cette procédure d’assurance qualité, permettra à chacun de mieux connaitre (et ainsi faire  reconnaitre, ses efforts d’amélioration et de maintient de ses connaissances) et conserver des procédures adaptées de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques pour une meilleure prévention du cancer du col utérin.

Commission de la charte* :

Société Française de colposcopie et pathologie cervicale (SFCPCV) ; Collège National des gynécologues & obstétriciens Français (CNGOF) ; Fédération Nationale des collèges de gynécologies médicale (FNCGM) ;Société Française de gynécologie (SFG)

• SFCPCV : pour la Société Française de colposcopie et pathologie Cervico-Vaginale :
  C. Bergeron, P. Raulic, J. Rimailho
   
• CNGOF : pour le Collège national des gynécologues et obstétriciens français :
  J. Gondry, J. Marchetta, D. Reithmulller
   
• FNCGM : pour la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale :
  F. Mousteou, P. de Reilhac
   
• SFG : pour la Société française de gynécologie :
  J-L Mergui ; G. Boutet

Correspondance *:J-L MerguiHôpital Tenon Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction4 rue de la chine 75020 Paris (jlmergui@wanadoo.fr)

Références bibliographiques :

1. Colposcopy for the diagnostic of squamous intraépithélial lesions : a meta-analysis
   MITCHELL M.F.  and Coll Obstet Gynecol,1998 Apr,.
    
2. Validity of colposcopy in the diagnosis of early cervical neoplasia : a review
   OLANIYAN O.B. Am J.Reprod Health, 2002 Dec.
    
3. Etat des lieux du dépistage du cancer du col en France. Rapport de l’INCA 2007
    
4. Groupe de travail sur les recommandations pour la pratique clinique. Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus. Actualisation 2002.
    
5. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, Second Edition. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2008.
    
6. État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France  Synthèse et Recommandations HAS Juillet 2010
    
7. Colposcopy, quality assurance: European federation of colposcopy
    
8. http://www.e-f-c.org/pages/quality-assurance.php?lang=DE